凝血指标变化诊断肿瘤相关易栓症的意义和评价

倪孝慈

(江苏省南通市老年康复医院，江苏 南通，226001)

获得性易栓症是指因存在包括肿瘤在内的相关危险因素或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等异常而容易发生血栓栓塞的一种常见疾病或并发症。1865年Trousseau首次提出胃癌患者易发血栓形成，人们开始发现肿瘤患者血栓形成并发症，严重影响肿瘤患者预后，肿瘤细胞通过多种途径与止血系统相互作用，导致血液易栓状态，早期诊断肿瘤相关易栓症至关重要。本文报道65例易栓症患者血浆凝血指标的变化，分析肿瘤相关的易栓状态。

1 资料与方法

1.1 一般资料

无血栓性疾病组：来自本院门诊健康体检者25例，男9例，女16例，平均年龄52岁。病例组65例，分为下肢深静脉血栓形成(DVT)组23例，男10例，女13例，平均年龄57岁；肿瘤组21例，男12例，女9例，平均年龄66岁，其中食管癌6例，胃癌3例，肺癌5例，淋巴瘤4例，宫颈癌2例，卵巢癌1例；肿瘤伴发DVT组16例，男6例，女10例，平均年龄61岁，其中卵巢癌1例，胃癌2例，子宫肌瘤4例，直肠癌2例，乳腺癌2例，胰腺癌1例，食管癌1例，淋巴瘤2例，头皮癌1例。

1.2 方法

收集患者静脉血3 mL至枸橼酸钠抗凝管中，经3 000 r/min离心10 min，分离血浆，全部标本均经全自动血凝仪(STAGO Compact)上机检测。采用磁珠法检测血浆凝血酶原时间(PT)、血浆活化部分凝血酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)，Glass法检测血浆纤维蛋白原(FIB)，免疫比浊法测定血浆D-二聚体(D-D)浓度(试剂均购自STAGO公司)。

1.3 统计学处理

2 结 果

DVT组患者血浆PT、APTT、TT、FIB较对照组升高(P<0.05); 肿瘤组PT较对照组及DVT组缩短，APTT、TT延长，但较DVT组缩短(P<0.05)，FIB较DVT组升高(P<0.05); 肿瘤伴发DVT组与肿瘤组相比，TT延长(P<0.05)，FIB降低(P<0.05)，APTT、PT延长，但无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同组别患者血浆凝血指标水平比较

各组血浆D-D水平与对照组比较有显著差异(P<0.05)，其中肿瘤伴发DVT组有5例，肿瘤组有2例、血栓组有1例出现血浆D-D极值(>20 μg/mL)。见表2。

表2 不同组别患者血浆D-二聚体浓度的比较

3 讨 论

深静脉血栓形成是临床上最常见预后差的静脉系统疾病，占恶性肿瘤患者第2位死因。其主要原因为凝血因子的活化、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤所致[1-2]，有报道[3]约50%恶性肿瘤和90%以上出现转移灶者并发凝血和(或) 纤溶异常。PT和APTT是用于筛选外源性凝血系统和内源性凝血系统异常的指标，他们的变化可反映体内凝血功能情况。凝血酶产生于凝血第二阶段，测定血浆TT可以反映凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能。血浆FIB是一种糖蛋白，由肝脏细胞合成和分泌，是内外凝血系统发挥作用的共同途径，FIB含量的变化不仅可致出血，而且促进血栓形成，而这一功能的发挥有赖于凝血酶对其水解，使其形成纤维蛋白单体，血浆FIB含量升高，血液凝血功能以增强为特征[4]。血浆D-D是交联纤维蛋白及其特异性降解产物，为纤维蛋白降解产物中的最小片段，血液中D-D的出现表明体内有纤维蛋白形成和溶解，是反映血液高凝和纤溶活化的分子标志物，血栓性疾病、急性心肌梗死、脑梗死、炎症以及弥散性血管内凝血(DIC) 等病理过程中均出现有意义的改变。血浆D-D在血栓形成的敏感性可达94%～99%，其阴性结果对诊断血栓形成有一定的诊断价值[5]。

本文DVT组患者血浆PT、APTT、TT、FIB、D-D较对照组异常，说明血栓形成时患者体内存在凝血异常，凝血级联被激活，随着血栓形成时间变化，血栓形成后凝血-纤溶系统激活，凝血因子消耗，导致纤溶亢进，溶解已形成的血栓，从而继发性PT、APTT及TT升高，有文献[6]报道当临床疑有DVT时，筛选试验PT、APTT测定值较正常值缩短，本文PT、APTT、TT的结果不同，考虑与疾病发展不同状态有关，认为本文DVT组入组病例均为已伴血栓形成，患者凝血纤溶系统启动，故PT、APTT、TT增高。而FIB水平较对照组升高，与文献报道一致[6]，检测FIB水平，是一项有效的观察指标，有助于早期诊断血液高凝性改变。DVT组患者血浆D-D水平较对照组明显增高，是由于血栓形成时纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶可降解交联的纤维蛋白，可生成血浆D-D。有研究认为血浆D-D阴性是排除血栓形成的重要指标[7]。本文认为血栓形成时患者体内凝血抗凝系统激活，主要表现为抗凝系统激活，凝血时间延长，血浆D-D是评价血栓形成诊断和治疗效果的有意义指标。

本文肿瘤组患者血浆PT缩短于对照组，其余血浆APTT、TT延长，FIB、D-D高于对照组，反映了肿瘤患者体内存在高凝状态，肿瘤分泌促凝物质，分泌黏蛋白、组织因子等破坏血管内皮细胞，启动凝血级联，促进凝血酶原转化为凝血酶，使FIB、D-D升高，且肿瘤患者血小板聚集、释放功能增加，其释放的α颗粒含有FIB等分子，释放入血，使循环FIB升高[2]。肿瘤细胞可生成血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)，纤溶酶原激活物可使纤溶酶原转化为纤溶酶，以裂解形成的纤维蛋白， PAI-1可抑制其作用，导致高凝状态[8]。随着病程发展，肿瘤患者体内高凝状态加重，导致血栓形成，凝血、抗凝以及纤溶系统平衡被打破，激活纤溶系统，凝血时间延长，表现为PT、APTT、TT延长改变[9]。本文提示DVT组和肿瘤合并DVT组PT、APTT、TT较肿瘤组升高，与肿瘤存在病理性高凝状态相关，随着疾病的进展，肿瘤患者体内高凝状态，凝血、抗凝系统平衡进一步打破，激活纤溶系统，促进血栓形成，故表现为凝血时间延长，FIB减低，D-D升高。

肿瘤患者体内存在凝血异常，检测凝血指标对发现肿瘤相关血栓形成有重要意义，D-D可以作为肿瘤血栓形成的筛选指标。

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