参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用

冯慧远 李伟伟

·论著·

参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用

冯慧远 李伟伟

目的探讨参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用。方法对2012年1月至2013年11月就诊的60例脓毒症患者的临床资料行回顾性分析，根据随机数字表分组，对照组(n=30)行常规治疗，观察组(n=30)加用参附注射液，比较2组血肌钙蛋白I(cTn-I)、N-末端前体脑钠肽(NT-proBNP)、心指数(CI)。结果组内比较，2组治疗后的cTn-I、NT-proBNP水平均明显下降，CI水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：较之对照组，观察组治疗后cTn-I、NT-proBNP水平下降更明显，CI水平升高也更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于脓毒症患者，参附注射液经由多靶点发挥积极治疗作用，既能改善患者心肌状态，也能温补其周身之阳气，以祛病之根，值得深究应用。

脓毒症；心肌损伤；参附注射液

脓毒症(sepsis)是由感染引起的全身炎性反应综合征，可发展成脓毒症休克、多器官功能障碍综合征等。尤其重症患者的各个器官功能均可受累，其中心血管系统受累以外周血管阻力下降、心脏泵功能衰竭为主要表现[1]。参附注射液组方源于古方“参附汤”，可用于治疗多种疾病，而在心功能保护方面作用尤为明显[2，3]。本文通过回顾在我院就诊的60例脓毒症患者的临床资料，探讨了参附注射液对脓毒症患者心肌损伤的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年11月在我院就诊的60例脓毒症患者。根据随机数字表分组：观察组30例，其中男18例，女12例；平均年龄(48±12)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)(19±6)分；肺部感染8例，脓毒血症8例，腹腔感染5例，其他9例。对照组30例，其中男17例，女13例；平均年龄(49±12)岁；APACHEⅡ(19±6)分；肺部感染9例，脓毒血症8例，腹腔感染5例，其他8例。2组一般资料有可比性。

1.2 纳入标准 年龄≥18岁；符合相关诊断标准[4]：体温<36℃或>38℃，心率(HR)>90次/min，呼吸频率(BR)>20次/min，白细胞(WBC)计数<4×109/L或>12×109/L，收缩压(SBP)较基础值下降40 mm Hg，尿量减少<0.5 ml·h-1·kg-1，有感染相关证据等；住院时间≥72 h；无严重心力衰竭、造血系统损伤、慢性呼吸衰竭、肝硬化、尿毒症等病史；未合并肿瘤、自身免疫系统疾病、精神病等；未经血液滤过治疗，无研究药物过敏史；未处于妊娠期、哺乳期；签署知情同意书。

1.3 治疗方法 2组脓毒症患者均按照常规方案进行各原发病相关治疗，包括尽快达到复苏的最初6 h目标(EDGT)、积极抗感染、纠正水/电解质紊乱、控制血糖、脏器及营养支持等。观察组在此基础上，加用100 ml参附注射液(雅安三九药业有限公司，国药准字Z20043117，50 ml/支)+100 ml 0.9%氯化钠注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20056626，100 ml:5 g)，静脉输注，1次/d，连续用药72 h。

1.4 观察指标 分别于治疗前、治疗72 h后测定以下指标：(1)血肌钙蛋白I(cTn-I)：采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定，正常参考值为1.5～3.1 μg/L；(2)N-末端前体脑钠肽(NT-proBNP)：采用罗氏检测仪(cobash232型，Cardiac System)检测，检测范围为60～3 000 pg/ml；(3)心指数(CI)：常规放置脉波指示，进行心排量(CO)连续测定(PiCCOplus，德国)，再计算CI。

2 结果

2.1 2组cTn-I比较 组内比较，2组治疗后的cTn-I水平均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：观察组治疗后cTn-I水平下降较对照组更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组NT-proBNP比较 组内比较，2组治疗后的NT-proBNP水平均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：观察组治疗后NT-proBNP水平较对照组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组治疗前后的cTn-I水平比较

组别治疗前治疗后观察组5.2±1.22.6±1.0*对照组5.2±1.13.6±1.2*t值0.0683.908P值0.9460.000

注：与治疗前比较，*P<0.05

表2 2组治疗前后的NT-proBNP水平比较

组别治疗前治疗后观察组4966±3781135±309*对照组5078±3662024±378*t值1.1679.970P值0.2480.000

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.3 2组CI比较 组内比较，2组治疗后的CI水平均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较：观察组治疗后CI水平升较对照组高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后的CI水平比较

表3 2组治疗前后的CI水平比较

组别治疗前治疗后观察组2.3±0.94.2±1.6*对照组2.3±1.13.3±1.4*t值0.0762.410P值0.9400.019

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

据报道，脓毒症尤其是严重脓毒症的发病率逐年上升，其病死率为30%～50%[4，5]，难治性低血压、心血管瘫痪是其主要死亡原因。心脏是脓毒症损害机体的一个重要靶器官，发生率高，且在病情发展、疾病预后方面起着关键作用。临床证实，在脓毒症早期已存在心肌器质性损伤，且发生率很高，多表现为低血压、心率失常、心力衰竭；在脓毒症患者中，隐匿性心肌损伤发生率约为25%；超过50%的严重脓毒症患者会伴发左心收缩功能障碍[6，7]。

脓毒症患者发生心肌损伤的主要原因有：细胞因子、氧自由基、内毒素、内皮细胞、中性粒细胞(激活)、巨噬细胞等直接损害心肌；细菌内毒素对于心肌细胞的毒性作用；微循环障碍引发的心肌细胞缺血；大剂量血管活性药物的应用，使组织氧耗增加，引发心肌细胞缺氧；大量、快速的液体复苏，使心肌张力、心室充盈压力急剧升高，可致心肌细胞受损[8]。因此，临床应重视对脓毒症患者心肌损伤的保护。

cTn-I是心肌损伤的特异性标志物之一，当心肌细胞受损时，其能迅速透过细胞膜入血，故cTn-I早期阳性率较高，可检出微小心肌损伤。而NT-proBNP作为心脏激素之一，也是危重症患者心脏功能的独立预测指标，当心肌细胞受刺激时，心肌细胞分泌的脑钠肽(BNP，前体)在活化酶作用下，裂解成NT-proBNP及BNP(多肽)释放入血，半衰期分别为2～3 h、20 min，故NT-proBNP敏感度更高，其升高可提示心肌功能受损[9]。本组研究发现，观察组加用参附注射液治疗后，cTn-I、NT-proBNP水平下降更明显，CI水平升高也更明显(P<0.05)，提示参附注射液可有效减轻脓毒症患者心肌损伤程度。

参附注射液是根据《校注妇人良方》内的“参附汤”得来的，组方由红参、黑附子组成，功效以益气固脱、温阳化瘀为主。脓毒症属中医“脱厥症”，以气血逆乱为主要病理机制，正符合参附注射液的治疗机制。经现代药理证实，参附的主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱，分别>0.5 g/L、<0.1 g/L，其中人参皂苷相似于强心苷，具有强心作用，它能抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，影响Na+与K+、Ca2+交换，从而增加钙内流，减少心肌耗氧量，改善泵功能；还能促进前列腺素的合成、释放，扩张血管，使微循环、末梢循环得以改善，从而提高机体适应性，起到升高、稳定血压作用。去甲乌头碱属β受体激动剂，它可抑制心肌细胞内环磷腺苷(cAMP)降解，增加cAMP水平，从而增大心肌细胞的搏动频率、幅度，使心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高。

综上所述，对于脓毒症患者，参附注射液经由多靶点发挥积极治疗作用，既能改善患者心肌状态，也能温补其周身之阳气，以祛病之根，值得推广应用。

1 李志强，张印刚，程爱斌，等.严重脓毒症患者血肌钙蛋白Ⅰ变化及预后相关因素分析.现代预防医学，2011，38：4781-4785.

2 Ji XF,Yang L,Zhang MY,et al.Shenfu Injection attenuates post-resuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrest.Shock,2011,35:530-536.

3 王俊龙，王胜林，董耀荣.参附注射液对慢性收缩性心力衰竭患者心功能级血浆脑钠肽的影响.中国中医急症，2011，20：1838-1839.

4 Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012.Critical Care Medicine,2013,41:580-637.

5 Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med,2008,36:296-327.

6 Wacharasint P,Nakada TA,Boyd JH,et al.Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognostic and predictive.Shock,2012,38:4-10.

7 Regueira T,Djafarzadeh S,Brandt S,et al.Oxygen transport and mitochondrial function I porcine septic shock,cardiogenic shock and hypoxaemia.Acta Anaesthesiol Scand,2012,56:846-859.

8 杨乐，邹晓静，李树生，等.脓毒症心肌抑制研究进展.内科急危重症杂志，2010，16：46-48.

9 吴锡平，吴海荣，关云艳，等.参附注射液对脓毒症患者早期血浆NT-proBNP 的影响.中国中医急症，2012，21：2035-2036.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.18.017

250031 济南市，济南军区总医院重症医学科

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1002-7386(2014)18-2764-02

2014-03-11)