不同术式子宫切除对泌尿系影响的研究

李俐辉，米梅艳，张红娟，李 洁，张素娥(河北省石家庄市第四医院妇科,河北 石家庄 050011)

·论著·

不同术式子宫切除对泌尿系影响的研究

李俐辉，米梅艳，张红娟，李 洁，张素娥
(河北省石家庄市第四医院妇科,河北 石家庄 050011)

目的探讨不同术式子宫切除术的临床应用价值，为临床选择提供恰当的术式。方法将60例子宫切除患者分为对照组(传统子宫切除组)和研究组(三角形子宫次全切除组)各30例，分别对2组术后5d、术后1个月下尿路自觉症状以及2组术前、术后1个月膀胱壁厚度、膀胱颈位置改变进行比较。结果术后5d，对照组出现下尿路自觉症状者明显多于研究组，差异有统计学意义(P<0.01)；术后1个月2组异常例数均有明显下降，但差异仍有统计学意义(P<0.05)。2组术前、术后1个月膀胱壁厚度未发生明显变化，膀胱颈位置未发生明显位移，差异均无统计学意义(P>0.05)。结论三角形子宫切除术对泌尿系的影响明显小于传统子宫全切术。

子宫切除术；下尿路症状；对比研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.028

近年来我国妇女由于子宫肌瘤、腺肌瘤、功能性子宫出血等良性病变而行手术者呈上升趋势，而子宫切除术是治疗子宫疾病最常用的手术方式，本着“最大限度去除肿瘤，最大限度保留器官功能”[1]原则，我院采用三角形子宫切除术最大限度保留器官功能，并与传统子宫切除术对泌尿系统的影响进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年5月—2013年6月在石家庄市第四医院妇科因子宫良性病变住院行手术治疗患者60例分为2组。研究组30例，行三角形子宫次全切除术，其中子宫肌瘤20例，子宫腺肌瘤10例。对照组30例，行传统子宫全切除术，其中子宫肌瘤18例，子宫腺肌瘤12例。均保留双侧附件。2组年龄、孕产次、子宫大小、体质量指数、病种、职业一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准：①年龄35～46岁(中位年龄42岁)，无下腹部手术史；②子宫良性病变；③宫颈薄层液基细胞学检查排除宫颈病变；④阴道不规则流血者，内膜病理检查为良性病变；⑤无潮热、出汗等低雌激素症状，1年内未服用激素类药物，排除内分泌及代谢疾病；⑥无烟酒嗜好，体质量在正常范围；⑦妇科及超声检查排除卵巢病变；⑧无泌尿系统症状，无泌尿系统手术和外伤史，尿常规及尿培养均正常；⑨无阴道壁膨出、子宫脱垂和膀胱壁膨出史；⑩肝、肾功能正常，肾脏B超检查无异常。

1.3 方法：术前准备及麻醉方法2组相同。

1.3.1 研究组：①开腹，一般采取下腹纵切口，长4～8cm(依子宫大小而异)，常规开腹；②探查，详细探查盆腹腔各脏器的情况，排除卵巢病变；③挽出子宫，于宫底部距两侧角部0.5～0.8cm处楔形切除宫体，保留两侧浆肌层至子宫峡部，小8字缝合两侧浆肌层断端；④缝合子宫峡部残端，将保留的两侧浆肌层残端覆盖于子宫峡部残端上，形成新的实性宫体；⑤检查无误后，“小宫体”表面喷洒粘连阻隔剂，常规关腹。

1.3.2 对照组：参见传统子宫切除术，切断双侧输卵管峡部、卵巢固有韧带，下推膀胱，切断子宫动静脉、子宫主骶韧带等。

1.3.3 膀胱壁厚度和膀胱颈位置的测定：使用GE公司Voluson730Pro超声诊断仪，配腔内阴道探头(5～9MHz)。经会阴前庭B超测量膀胱壁厚度和膀胱颈位置。患者取仰卧膀胱截石位，充分暴露会阴部。经会阴前庭B超于静止期膀胱充盈200mL时测量膀胱壁厚度和膀胱颈位置。操作时探头前端外覆避孕套,以中性消毒耦合剂涂其表面，置探头于阴道外口与尿道外口之间探测,取探头手柄轴线与人体纵轴线平行,以清楚显示膀肤近端尿道为准,会阴部相当于探头所置处，即声像图表面中点，通过测量会阴部到膀胱颈的距离以确定膀胱颈位置。测量膀胱壁厚度时测量线垂直于膀胱黏膜(膀胱壁由低回声的逼尿肌层以及两侧高回声的黏膜、黏膜下及浆膜下组织组成)。为增加测量的准确性，分别测量3次后取其平均值。

2 结 果

2.1 2术式术后下尿路自觉症状比较：子宫切除术后患者常见的下尿路自觉症状表现为尿频、尿急、尿失禁、尿不尽感、排尿等待等。术后5d，对照组出现下尿路自觉症状者明显多于试验组，差异有统计学意义(P<0.01)。术后1个月2组异常例数均有明显下降，但2组差异仍有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2种术式术前术后膀胱壁厚度及膀胱颈位置比较：2组术前、术后1个月膀胱壁厚度未发生明显变化，膀胱颈位置未发现明显移动，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2种术式术后下尿路自觉症状比较 (n=30，例数，%)

*P<0.05与术后5d比较(χ2检验)

组别膀胱壁厚度术前术后1个月膀胱颈位置术前术后1个月研究组3．221±1．0123．326±0．93035．002±5．01135．234±4．941对照组3．331±0．8203．537±1．02034．918±5．22035．309±3．030t6．3325．9535．5446．401P0．0780．0990．1020．085

3 讨 论

女性盆底组织的整体性：整体医学[2]将医学看成一个有机整体，从整体上来认识医学的性质、对象和目的；整体医学中盆底是一个平衡的、相互关联的的有机整体，而并非是肌肉、结缔组织、神经各部分的简单叠加；整体医学是正在兴起的一种医学体系。

传统的子宫全切除术会损伤盆底神经丛[3]。在正常情况下，交感神经使膀胱逼尿肌舒张，尿道括约肌收缩，储存尿液；副交感神经使膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌舒张，排尿。

本研究结果显示，对照组术后5d、术后1个月下尿路自觉症状明显多于研究组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。究其原因可能为：传统子宫全切术切断了部分子宫主韧带、骶韧带,而控制膀胱运动的副交感和交感神经就位于子宫主韧带、骶韧带之中，故子宫主韧带、骶韧带的切断直接损伤了位于其中的控制膀胱运动的交感和副交感神经；传统子宫全切术切断了宫颈膀胱韧带，位于其中的部分控制膀胱运动的神经也直接损伤[4]；手术中膀胱后壁的下推分离及宫颈等周围组织的切除，使得膀胱失去支持组织，解剖位置和结构发生改变，也在一定程度上造成了下尿路自觉症状的发生。

三角形子宫切除术术式优点：不切断子宫周围的血管和韧带，保留宫颈和部分子宫体，创面对应缝合后保留了原有子宫的形状，且各组韧带保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止内脏脱垂；术中保留了子宫动脉上行支——卵巢支，不下推膀胱，不会损伤周围的组织和器官，如卵巢、膀胱、输尿管、直肠、盆壁血管、神经等，使手术安全性明显提高，自觉症状下降；手术创面小，盆腔粘连机会大为减少，术后腹痛发生率明显降低。

子宫切除术后下尿路自觉症状的变化多表现为尿频、尿急、尿不尽、排尿等待、尿失禁等，其发生率为7.7%～68.0%[5]。由于女性尿道短且阻力相对较小，一般术后适当处理，症状多能缓解[6]。盆腔脏器手术后膀胱受损轻者在3～4周内可恢复[7-8]，但严重者3～6个月才能恢复[9-10]。本研究中，术后5d，对照组出现尿频、尿不尽、尿急、排尿等待等泌尿系症状共20例(66.7%)，研究组出现尿频、尿不尽、尿急、排尿等待等泌尿系症状共9例(30.0%)，对照组有膀胱主观症状者显著多于对照组。术后1个月2组患者下尿路症状异常者均明显下降，但差异仍有统计学意义。与相关文献报道相符。本研究借助B超影像学检查，测量术后膀胱壁的厚度以及膀胱颈的位移，以期能够寻找到下尿路症状改变的病因学，但结果显示未见膀胱壁厚度以及膀胱颈位移于术后有显著改变，从而初步排除了既往认为手术直接损伤、膀胱壁水肿及血肿、膀胱周围瘢痕形成会导致膀胱壁增厚等，进而导致肌肉胶原化、日益纤维化而引起的泌尿系症状改变。

综上所述，虽然子宫全切术与三角形子宫切除术术后均存在下尿路自觉症状的改变，但两者相比仍存在显著差异，故三角形子宫切除术对泌尿系的影响明显小于传统子宫全切术，且该术式操作简单，适宜在基层医院广泛推广；由于该术式保留了宫颈，术前应有严密的宫颈脱落细胞学支持，术后应定期行宫颈细胞学随诊。从理论上讲，该术式切除了好发肌瘤等的大部分宫体，但是术后子宫肌瘤、腺肌症发生或复发的问题尚需要远期随访。

[1] 陈丽平，邱君君，刘宏斌，等.全子宫切除对支配膀胱直肠神经损伤的研究[J].中国妇幼保健,2012,27(14):2189-2192.

[2] HARMANLI O,ESIN S,KNEE A,et al.Effect of obesity on perioperative outcomes of laparoscopic hysterectomy[J].J Reprod Med,2013,58(11/12):497-503.

[3] GUZEL AI,OZGÜ E,AKBAY S,et al.Report of a pregent woman underwent radical hysterectomy for cervical cancer[J].J Exp Ther Oncol,2013,10(3):235-236.

[4] 张丽丽,杜秀梅.4种途径全子宫切除术的临床分析[J].河北医科大学学报,2011,32(9):912-914.

[5] 郝晋红,辛德梅.阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床疗效比较[J].河北联合大学学报：医学版,2013,15(5):532-535.

[6] UMEONONIHU OS,ADINMA JI,OBIECHINA NJ,et al.Uterine leiomyoma associated non-puerperal uterine inversion misdiagnosed as advanced cervical cancer:acase report[J].Int J Surg Case Rep,2013，4(11):1000-1003.

[7] SILASI DA,GALLO T,SILASI M,et al.Robotic versus abdominal hysterectomy for very large uteri[J].JSLS,2013，17(3):400-406.

[8] DURSUN P,AYHAN A.A novel and objective pathological classification system for radical hysterectomy (RH):an initial proposal[J].Int J Gynecol Cancer,2013,23(7):1168-1169.

[9] 张雪芹.腹腔镜下子宫切除术三种不同手术方式效果比较[J].中国妇幼保健,2012，27(17):2681-2682.

[10] TANCHEV L,GORTCHEV G,TOMOV S,et al.Areas of risk for ureteral lesion during radical hysterectomy[J].Akush Ginekol (Sofiia),2013，52(1):13-17.

(本文编辑：刘斯静)

2014-05-26；

2014-06-09

李俐辉(1972-)，女，河北元氏人，河北省石家庄市第四医院主治医师，医学硕士，从事妇科疾病诊治研究。

R713.42

B

1007-3205(2014)08-0945-03