曲美他嗪对缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重构、心功能及N末端脑钠肽原的影响

陈欣华 ，李淑琴，梁建英 ，孟文格，刘金波，冯燕光(.河北省石家庄市第一医院心内科，河北 石家庄 0500；2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北 石家庄 05007；.河北省石家庄市第一医院干部科，河北 石家庄 0500；.河北省石家庄市第一医院重症医学科，河北 石家庄 0500)

·论著·

曲美他嗪对缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重构、心功能及N末端脑钠肽原的影响

陈欣华1，李淑琴2*，梁建英3，孟文格4，刘金波1，冯燕光1
(1.河北省石家庄市第一医院心内科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学基础医学院病理生理学教研室，河北 石家庄 050017；3.河北省石家庄市第一医院干部科，河北 石家庄 050011；4.河北省石家庄市第一医院重症医学科，河北 石家庄 050011)

目的观察曲美他嗪对缺血性心肌病心力衰竭患者左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血浆N-末端脑钠肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-proBNP)的影响，以评价该药治疗心力衰竭的临床应用价值。方法将72例患者随机分为治疗组35例和对照组37例，均常规予以血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂等治疗，治疗组加用曲美他嗪。结果对照组和治疗组治疗后LVEDD、血浆Nt-proBNP水平与治疗前比较均明显降低，而LVEF增加，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；治疗组治疗后6个月与对照组同期比较LVEDD和血浆Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明显(P<0.05或<0.01)。治疗组住院时间、再住院率均少于或低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。结论在心力衰竭常规治疗基础上加用曲美他嗪能够降低血浆Nt-proBNP水平，逆转左心室重构，改善心功能，减少或降低住院时间和再住院率。

心力衰竭；利钠肽，脑；曲美他嗪

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.016

缺血性心肌病心力衰竭是多发病、常见病，致死率很高，导致心力衰竭的发病机制目前认为与心室重塑、神经内分泌和细胞因子系统激活有关[1]。在心肌损伤发生以后，神经内分泌系统过度激活产生多种神经内分泌因子，从而促进左心室重构、加重心肌损伤和心功能的恶化，同时恶化的心功能进一步激活神经内分泌系统产生神经内分泌因子，从而形成恶性循环。因为心力衰竭早期缺少典型症状，晚期被发现后已经延误治疗时机，因此迫切需要找到一种可以早期预测心功能不全的方法。N-末端脑钠肽原(plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide，Nt-ProBNP)是一种新的心肌功能损害的标志物，在心力衰竭时明显增高，被国际指南推荐为心力衰竭患者的诊断评价和危险分层的血浆标志物[2]。目前心力衰竭治疗常用的是改善心室重构、利尿、扩血管等方法，但疗效往往欠佳。慢性心力衰竭除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床迫切需要解决的问题。曲美他嗪作为优化心肌能量代谢的药物在心力衰竭治疗中的地位备受关注。应用优化心肌能量代谢的曲美他嗪可以改善冠心病患者心功能，逆转心室重构[3]。本研究选择了以血浆Nt-proBNP为代表的血浆标志物，旨在探讨曲美他嗪对缺血性心肌病心力衰竭患者左心室重构、心功能及血浆Nt-proBNP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年12月—2013年12月在河北省石家庄市第一医院住院的缺血性心肌病心力衰竭患者72例，所有患者入院时均符合美国纽约心脏病协会心功能分级诊断标准，心功能为Ⅱ～Ⅳ级。除外严重瓣膜性心脏病、扩张型和肥厚型心肌病所致心力衰竭，严重肝、肾疾病，感染性疾病，自身免疫性疾病，肿瘤，正在服用非甾体类抗炎药、类固醇激素及免疫抑制剂治疗的患者。将患者随机分为对照组37例，男性27例，女性10例，年龄56～78岁，平均(65.1±8.2)岁； 治疗组35例，男性26例，女性9例，年龄52～76岁，平均(67.1±8.9)岁。2组在年龄、性别比、高血压、糖尿病、高血脂、心肌梗死病史、梗死部位等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组予以常规治疗，利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及硝酸酯类，必要时加洋地黄类药物治疗；治疗组在上述常规治疗的基础上，加服曲美他嗪20mg/次，3次/d，疗程6个月。

1.3 指标检测：①所有患者于入院次日、治疗6个月后清晨空腹采外周静脉血2mL，应用胶体金法检测血浆Nt-proBNP，所用仪器为ReLIA多功能免疫检测仪，试剂为原装试剂。②并在入院次日及6个月后行彩色超声心动图测定左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)及左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。所有入选患者相同指标检查均由同一医师操作完成。③计算住院时间。④再住院率=再次因心力衰竭住院例次/该组总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗前后各项指标的变化：2组经治疗后LVEDD、血浆Nt-proBNP水平与治疗前比较明显降低，LVEF增加，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)；治疗组治疗后6个月与对照组同期比较LVEDD和血浆Nt-proBNP水平下降、LVEF增加更明显(P<0.05或<0.01)。见表1。

2.2 2组住院时间、再住院率比较：治疗组住院时间、再住院率均少于或低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表2。

组别例数LVEDD(mm)治疗前治疗后LVEF(%)治疗前治疗后Nt⁃proBNP(ng/L)治疗前治疗后对照组3766．09±12．2355．67±4．29#36．07±8．3540．22±7．46∗1571．19±498．38461．62±99．24#治疗组3566．21±8．2850．98±3．88#35．47±7．9645．37±8．49∗1589．19±502．22411．87±95．83#t0．0614．0320．3162．5370．1892．151P>0．05<0．01>0．05<0．01>0．05<0．05

*P<0.05 #P<0.01与治疗前比较(配对t检验)
LVEDD：left ventricular end diastolic diameter；LVEF：left ventricular ejection fraction；Nt-proBNP：plasma N- terminal pro brain natriureticpeptide

表2 2组住院时间、再住院率比较

3 讨 论

缺血性心肌病属于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的晚期阶段，是指冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉长期、严重的供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌弥漫性纤维化和心力衰竭的一种疾病。其临床特点是心脏进行性扩张，易发生心力衰竭，而且其一旦发生就不会停止，患者逐渐出现胸闷、气短，生活质量随之下降，劳动能力丧失。神经内分泌系统过度激活导致的系统反应对心力衰竭的进展起着重要作用，被激活的神经内分泌因子中有代表性的有血浆NT-proBNP。NT-proBNP是由心室肌细胞分泌的一种多肽，是脑钠肽的活性片段，主要来源于心肌细胞，在心室的张力负荷及压力负荷增加时由体内proBNP裂解而成，其血浆稳定性比脑钠肽高，半衰期长，其在血浆中的水平可较为准确地反映左心室功能的变化情况[4]。当心肌损伤或心功能不全导致心脏容量负荷或压力负荷增加时，NT-proBNP分泌会代偿性增加，且NT-proBNP水平的增加与心功能损伤程度成正比，因此测定NT-proBNP水平可反映心力衰竭的程度。Choi等[5]研究发现，NT-proBNP 每升高1U，发生心力衰竭的危险增加1.95倍，而且NT-proBNP是独立于传统危险因素与左心室质量指数之外的发生心力衰竭的预测因子。心力衰竭患者住院期间脑钠肽和(或)NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅<30%，均预示再住院和死亡风险增加[6]。林慧铭等[7]研究表明，血浆Nt-proBNP可以反映心力衰竭的程度，并且随着心力衰竭病情的好转，其检测值也相应减低。

缺血性心肌病心力衰竭除有血流动力学紊乱、神经内分泌系统被激活外，能量耗竭也是心功能恶化的重要问题，心力衰竭患者特别是长期应用利尿剂时会导致微量元素和维生素缺乏，心肌细胞能量代谢障碍在心力衰竭的发生和发展中起一定作用。心力衰竭时常伴有一系列心肌能量代谢的改变，表现为心肌能量产生和储备的减少，三磷酸腺苷生成速率下降，而糖酵解和乳酸产生却增加，导致细胞内pH值降低，细胞内酸中毒及钙超载，自由基代谢加强等，所有以上因素均可降低心肌细胞的收缩功能，加速心肌细胞凋亡，从而使心力衰竭呈进行性加重[8]。对这类心力衰竭患者的治疗，现有的阻止心室重构、利尿、扩血管等常规治疗心力衰竭的方法效果常不理想。研究[9-10]表明曲美他嗪作为一种新型的长链3- 酮酰辅酶A硫解酶抑制剂，可以部分阻断游离脂肪酸的B氧化，使心肌能量代谢优选底物由脂肪酸变为葡萄糖，利用有限的氧产生更多的三磷酸腺苷，故可以优化心肌能量代谢,提高氧利用率，从而改善心脏的功能、减轻心肌缺血；抑制或消除缺氧、缺血、过度牵张的心肌发生酸中毒与细胞内钙超载，减轻氧自由基损伤；减少心肌细胞凋亡，减轻心肌纤维化及心室重构。荟萃分析[11-12]显示，曲美他嗪能够改善缺血性心肌病合并左心功能减低患者的心功能。

本研究结果显示，治疗组经过曲美他嗪等治疗6个月与对照组同期比较LVEDD和血浆Nt-proBNP水平下降更明显，LVEF增加更明显，并且治疗组较对照组住院时间缩短，再住院率下降。提示曲美他嗪能够有效提高患者LVEF，缩小LVEDD，降低血浆Nt-proBNP水平。表明曲美他嗪与常规心力衰竭治疗药物联合应用能够优化心肌能量代谢，减少氧耗，从而调控神经内分泌系统，降低血浆Nt-proBNP水平，逆转左心室重构，增强心肌收缩力，改善患者的心功能，减少缺血性心肌病心力衰竭患者的住院时间，降低再住院率，故优于常规药物治疗，值得临床应用推广。

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(本文编辑：刘斯静)

2014-05-15；

2014-06-03

国家自然科学青年基金项目(81200152)；河北省医学科学研究重点课题项目(20100035，20100333，20090383)

陈欣华(1972-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，医学硕士，从事心血管内科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：lishuqin111@126.com

R546.1

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1007-3205(2014)08-0914-03