2种不同术式对结肠慢传输型便秘患者的疗效和对术后健康状况的影响

朱 明，吴国斌，许明月，苏玉国，边浩鹏，赵 发(.河北省石家庄市第一医院中心院区普外五科，河北 石家庄 0500;.河北医科大学第三医院肛肠外科，河北 石家庄 05005)

·论著·

2种不同术式对结肠慢传输型便秘患者的疗效和对术后健康状况的影响

朱 明1，吴国斌1，许明月1，苏玉国1，边浩鹏1，赵 发2
(1.河北省石家庄市第一医院中心院区普外五科，河北 石家庄 050011;2.河北医科大学第三医院肛肠外科，河北 石家庄 050051)

目的观察全结肠切除回直肠吻合术(ileorectal anastomosis，IRA)和次全结肠切除盲直肠吻合术(cecorectal anastomosis,CRA)治疗结肠慢传输型便秘患者的效果，以及对患者健康状况和营养状况的影响。方法收集IRA患者19例和CRA 患者22 例的临床资料，观察患者术前和术后的血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量的变化，术后并发症、全身情况、健康状况、营养状况及社会生活情况，分析2种手术治疗效果，以及对患者健康状况和营养状况的影响。结果IRA组和CRA组术后患者的营养状况差异无统计学意义，术后健康状况均受到一定影响但差异无统计学意义，且均有较高的手术满意度。结论IRA 和 CRA均能缓解患者便秘症状，术后营养状况良好，健康状况和社会生活受到一定程度的影响。IRA和 CRA都适用于治疗慢传输型便秘，可根据患者的个体情况选择手术方式。

便秘；结肠切除术；健康状况

结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)是指因结肠传输功能障碍，肠内容物推送缓慢引起的便秘。症状为大便次数减少，便意减弱，大便干燥，排出困难。随着时间的推移其症状逐渐加重，严重影响患者的生活质量和身心健康。严重者需要手术治疗。STC的外科手术方式主要包括全结肠切除回直肠吻合术(ileorectal anastomosis，IRA)[1]、次全结肠切除盲直肠吻合术(cecorectal anastomosis,CRA)[2]、结肠旷置术[3]、顺行肠灌洗术[4]和改良Duhamel 手术[5]。目前临床采用的主要手术方式为IRA和CRA。本研究回顾性比较IRA和CRA治疗 STC 的效果，以及对患者营养和健康状况的影响，旨在为选择合适的手术方式提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年3月—2011年7月河北省石家庄市第一医院和河北医科大学第三医院收治的STC患者41例，按不同手术方法分为2组。IRA组19例，男性3例，女性16例，年龄36～76岁，平均(57.3±2.0)岁，术后随访时间6～130个月；术前排粪造影结果为直肠内脱垂9例,直肠前突4例,耻骨直肠肌痉挛综合征3例,会阴下降2例,未明确1例。CRA组22 例，男性2例，女性20例，年龄28～78岁，平均(54.6±3.0)岁，术后随访时间6～85个月；术前排粪造影结果为直肠内脱垂7例,直肠前突7例,乙状结肠冗长3例,耻骨直肠肌痉挛综合征1例,会阴下降1例,盆底疝1例,未明确2例。2组间一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前检查和手术指征:2组患者都经过系统内科治疗，效果均欠佳。术前经过结肠传输试验均为阳性。患者有如下明确的手术指征[6]。①符合罗马Ⅲ诊断标准；②结肠传输试验明显延长；③内科治疗无效，病程在 3 年以上； ④严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术；⑤无精神障碍因素； ⑥钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；⑦肛管直肠测压排出先天性巨结肠。

1.2.2 观察指标:观察术前和术后随访时的血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量。由参加手术的本专业医师负责术后随访，指导患者填写4个调查表。①全身情况调查表,包括大便次数、应用止泻剂、腹痛、腹胀、恶心呕吐、大便失禁、手术满意度7个指标。以大便≥5次/d为大便次数增多。观察时间为术后3个月、6个月、1年和2年。②健康调查评分量表(SF-36),包括健康、情绪、疼痛和自我感觉4个指标，共11个调查项目。健康状况及对生活的影响包括目前健康状况与1个月前比较对10个生活项目影响，健康状况对日常活动影响,最高分48分；情绪问题及对生活的影响包括情绪问题对日常活动影响，情绪问题对家人、朋友、邻居、社团活动影响，情绪问题对社交活动妨碍程度,最高分16分；疼痛因素对生活影响包括疼痛程度和对日常工作的妨碍程度,最高分10分；感觉及对周围生活的感受包括过去1个月的感觉及对周围生活的感受，对健康状况的感觉,最高分74分。③MNA营养状况调查表[7]。人体指标包括体质量指数、上臂肌围、腓肠肌围和近4个月体质量丢失情况,最高分11分；整体指标包括住院与疗养、每天服药大于3种、近3个月有应激或急性疾病、活动能力,最高分11分；饮食指标包括每天餐次、选择蛋白摄入、每天食用≥2次水果和蔬菜、近3个月消化功能、每天进水量、进食能力,最高分17分；自我管理包括本人及他人对患者营养状况的评价,最高分6分。④社会生活情况调查表，包括4项,社会活动、运动、生活自理、娱乐休闲,每项4个选择,下降、无改善、有所改善、明显改善，分别为1、2、3、4分，最高分为16分。后3个调查表判断标准为得分越高说明身体状况越好。

2 结 果

2.1 手术并发症：41例患者无手术死亡病例。IRA组术后发生并发症7例(36.8%)，CRA组6例(27.3%)，2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.102，P>0.05)。IRA组远期并发症,肠梗阻3例(15.8%)，行手术解除肠梗阻2例，非手术治疗恢复1例;吻合口狭窄1例，手术切除狭窄段肠管;近期并发症,切口感染1例,行切口敞开换药及抗感染治疗3周后切口愈合;维生素B1缺乏症1例,患者出现心率增快和精神症状，随后此患者又发生胃潴留，非手术治疗1个月后恢复;胃潴留1例,经持续胃肠减压等非手术治疗后2周后恢复。CRA组远期并发症,肠梗阻2例(9.1%)，均非手术治疗恢复;近期并发症中，切口感染2例,行切口敞开换药及抗感染治疗后逐渐恢复;吻合口出血1例,行内镜下止血;吻合口瘘1例，考虑为患者吻合肠管局部血供较差及身体营养状况较差、低蛋白血症所致，经非手术治疗6个月后恢复。

2.2 术后全身情况调查：IRA组和CRA组术后各时间点相比，全身情况各项差异均无统计学意义(P>0.05)。2组大便次数增多的例数随术后时间延长而减少，术后1年、2年大便次数增多例数与术后3个月比较显著减少(P<0.05或<0.01)。术后1年应用止泻剂例数显著少于术后3个月(P<0.05或<0.01)。2组术后都有少数患者出现腹痛、腹胀以及稀便时的大便失禁，随术后时间延长，例数越来越少。IRA组和CRA组术后3个月患者对手术满意度为89.5%及86.4%，术后6个月都在90.0%以上，且随术后时间延长，手术满意度逐渐增加。见表1。

2.3 血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量测定:IRA组术后血红蛋白和总蛋白含量显著高于术前(P<0.05)，白蛋白含量与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。CRA组术后血红蛋白含量显著高于术前(P<0.05)，总蛋白和白蛋白含量与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 SF-36结果：IRA组和CRA组健康状态情况、情绪问题、疼痛程度和感觉评分4项指标差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组术后全身情况比较 (例数,%)

表1 (续)

*P<0.05 #P<0.01与术后3个月比较(χ2检验)

组别例数血红蛋白术前术后总蛋白术前术后白蛋白术前术后IRA组19120．37±11．22133．01±9．01∗63．18±8．5668．39±7．15∗39．60±5．8440．87±5．36CRA组22118．17±10．28129．19±8．75∗66．30±7．3668．21±9．8238．85±5．7639．16±7．38t0．6551．3751．2550．0660．4130．837P>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05>0．05

*P<0.05与术前比较(t检验)

表3 2组SF-36比较 分)

2.5 MNA营养状况调查表结果：2组人体指标、整体指标、饮食指标和自我管理评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组MNA 营养状况调查表评分比较 分)

2.6 术后社会生活调查表结果：术后社会生活调查IRA组为(11.91±1.13)分，CRA组为(12.79±0.82)分，2组比较差异无统计学意义(t=1.109，P>0.05)。

3 讨 论

对于STC的外科治疗，国内外主要采用IRA和CRA，2种手术治疗有效率平均在85%以上[1-2,6]。本研究41例患者对手术的满意度术后3个月达到87.8%，1年后达到95.1%。对手术不满意的患者，主要原因是手术后发生肠梗阻、切口感染、吻合口瘘等并发症。IRA组发生术后并发症7例(36.8%)，CRA组6例(27.3%)，与国内外文献报道一致[1,8]。IRA和CRA术后影响治疗有效率的主要原因是肠梗阻和大便次数增多。IRA组发生肠梗阻3例(15.8%)，行手术解除肠梗阻2例，非手术治疗恢复1例，CRA组发生肠梗阻2例(9.1%)，均非手术治疗恢复。IRA术后发生肠梗阻例数多于其他术式，主要原因是创伤大，术后肠粘连范围和程度相应升高。笔者认为从IRA和CRA手术范围和创伤程度来看，2种手术创伤程度没有明显区别，都要游离全部结肠，只是CRA保留了盲肠和部分升结肠。另外，无论什么疾病行全结肠切除术后，都有肠梗阻的发生。因此，全结肠切除术后发生肠梗阻不是限制IRA手术临床应用的因素。IRA和CRA术后近期大便次数增多，也是大家关注的主要问题。本研究结果显示，IRA组和CRA组术后3个月内出现大便次数增多，但2组分别在术后1年和6个月，大便次数增多症状均显著缓解。如果术后给予服用止泻剂，也能减少术后大便次数，表明IRA手术大便次数增多是可以好转和控制的。本研究观察2组患者术后血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量，并采用MNA营养状况调查表对手术后的营养状况进行评价。IRA组和CRA组术后指标分别与各自术前指标相比，2组的血红蛋白含量显著高于术前(P<0.05)，IRA组总蛋白含量也显著高于术前(P<0.05)，可能原因是STC患者术前身体状况较差，其次是IRA和CRA改善了便秘症状，使营养状况好转。IRA组术后血红蛋白、总蛋白和白蛋白含量较CRA组差异无统计学意义(P>0.05)。MNA营养状况调查表统计结果显示，IRA组和CRA组各指标得分均接近判断标准的最高分，说明IRA与CRA手术改善了患者营养状况。IRA组和CRA组SF-36的健康、情绪、疼痛和自我感觉，以及术后社会生活调查表统计结果表明，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。尽管如此，2组健康状况、情绪问题对生活的影响，以及对周围生活的感受3个指标的得分远离判断标准的最高分。说明IRA和CRA手术后健康状况和社会生活仍然受到不同程度的影响。

综上所述，IRA和CRA术后大便次数增多，随手术后时间延长而好转，2种手术后对患者的营养状况无明显的影响，且有较高的手术满意度；尽管术后健康、情绪和自我感觉受到一定影响，但IRA和CRA仍是治疗STC较理想的手术方式。

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(本文编辑：赵丽洁)

2013-11-18；

2013-12-24

朱明(1976-)，男，河北衡水人，河北省石家庄市第一医院中心院区主治医师，医学学士，从事胃肠外科、肛肠外科疾病诊治研究。

R574.62

B

1007-3205(2014)06-0697-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.027