乳腺微小病变钼靶X线下二维穿刺定位的临床应用

2014-09-04苏建辉暴云锋牛现社河北省人民医院医学影像科河北石家庄05005河北省鸡泽县医院放射科河北鸡泽057350

河北医科大学学报 2014年12期

苏建辉，暴云锋，牛现社(.河北省人民医院医学影像科，河北石家庄 05005； .河北省鸡泽县医院放射科，河北鸡泽 057350)

·论著·

苏建辉1，暴云锋1，牛现社2
(1.河北省人民医院医学影像科，河北石家庄 050051； 2.河北省鸡泽县医院放射科，河北鸡泽 057350)

目的探讨乳腺微小病变钼靶X线下二维穿刺定位的临床应用。方法回顾分析临床触诊阴性而乳腺钼靶X线片显示微小病变的患者40例，采用钼靶X线二维定位下穿刺，导丝留置于微小病灶区，引导手术将病灶切除。结果40例微小病灶均一次性定位成功，满意率97%，手术切除完整。病理检查：恶性病变9例，其中浸润性导管癌4例，导管原位癌3例，乳腺小管癌1例，个别导管内癌1例；良性病灶31例。结论乳腺钼靶X线二维定位穿刺留置导丝引导手术，定位准确，病灶切除完整，创伤小。

乳腺疾病；乳房X线摄影术；穿刺术

乳腺微小病变临床触诊阴性，无典型临床表现，钼靶X线查体时偶然发现，为了确诊病变性质，只有依靠穿刺定位引导下切除才是最佳手段，而一般三维穿刺[1-2]需专用设备，费用较高，大多数医院无此专用设备。多数钼靶乳腺机均带有定位镂空压迫板，进行二维穿刺简便易行，只要方法得当，均能准确切除微小病变。我院近2年来对40例微小病变行定位穿刺，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年8月—2014年5月河北省人民医院收治的乳腺微小病变患者40例，均为女性，年龄23～77岁，平均(46.7±10.7)岁；2例乳房肿痛，38例无症状；均行常规双乳头尾位(cranio-caudal view，CC)、内外斜位(mediolateral oblique view，MLO)钼靶摄影检查，右乳病变17例，左乳病变23例；病变位于外上象限19例，外下象限3例，内上象限7例，内下象限6例，中央区5例。

1.2 设备：使用美国GE公司生产的Senographe 2000D型钼铑双靶全数字化乳腺机，配带有定位镂空压迫板，乳腺穿刺采用美国Bard Peripheral Vascular,Inc生产的型号为LW0107、大小和长度为20g×10.7cm的乳腺定位针，内芯钢丝头端带有鱼钩样倒刺。

1.3 定位方法：仔细阅读乳腺片，确定定位病灶位于乳腺的具体部位。准备好穿刺所用物品，包括穿刺针、5mL注射器、麻醉药(0.1g利多卡因5mL)、消毒用品(75%酒精或碘伏)、消毒包、棉球和纱布。穿刺医师戴好帽子、口罩及无菌手套。操作技师负责启动定位系统，更换镂空压迫板，调整压迫器为手动状态。操作步骤如下。①上象限病灶一般先从CC定位，再用内外侧位(medidateral view，ML)定位，常规患者取站立位或坐位；下象限病灶先从ML定位，再用CC定位，多用卧位。②把病灶置于镂空压迫板的窗口，根据二维坐标定位。③消毒局部皮肤后穿刺点及通道注射0.1的利多卡因5mL。④平行于胸壁方向插入穿刺针，进针厚度为压迫后乳腺厚度的1/2～3/4。⑤再用ML或CC将穿刺针引入病灶部位，并穿过病灶约1cm左右。⑥送入内芯拔出针套，留置头端带钩的钢丝在病灶处，再次摄影确定导丝头端与病灶的位置关系。⑦抬起压迫器并消毒纱布包扎后回病房或直接进手术室。⑧外科医师阅片后在钢丝的引导下切除病灶，切除标本再次摄片，以确定病灶是否完整切除，并提示病理科医师病灶取材位置。

2 结果

2.1 穿刺成功率：本组40例乳腺微小病变39例一次性定位成功，仅1例巨大乳腺根据CC位和MLO位开始认为病灶位于上象限，ML定位时发现病灶位于下象限，调整穿刺点后穿刺定位成功。定位满意率97%。

2.2 病理结果：恶性9例，占22.5%(9/40)，其中浸润性导管癌4例(Ⅰ级1例，Ⅱ级3例)，导管原位癌3例，乳腺小管癌1例，个别导管内癌1例。良性病灶31例，占77.5%(31/40)，其中纤维瘤11例，局部钙化8例，慢性炎症3例，乳管内乳头状瘤1例，小叶增生1例，乳腺脂肪坏死结节1例，轻度非典型增生1例，腺肌上皮增生1例，腺肌上皮腺瘤1例，脂肪瘤1例，肉芽肿性炎症1例，单纯腺病1例；合并腺病10例，合并导管扩张11例。

2.3 钼靶X线表现：①肿块9例；②细沙样成簇钙化16例；③肿块伴钙化11例；④乳腺局部结构紊乱及局灶性非对称性致密影2例；⑤局部结构异常伴成簇钙化2例。病理证实为乳腺癌的9例患者中，表现为单纯肿块1例(图1A，1B)，单纯成簇钙化1例(图2A，2B)，肿块伴钙化6例，结构紊乱伴钙化1例。

图1 患者，女性，77岁，左乳浸润性导管癌钼靶检查结果

A.查体钼靶发现左乳外上5mm左右小肿块(箭头所指)；B.导丝穿过病灶切除标本，显示病灶完全切除

图2 患者，女性，57岁，右乳导管原位癌的钼靶检查结果

A.钼靶查体发现右乳内下一簇微钙化(箭头所指)；B.导丝位于成簇钙化处切除标本，显示成簇钙化位于导丝头端

3 讨论

3.1 进行术前定位非常有意义：对触诊阴性而乳腺X线摄影表现异常的乳腺病变，使用术前定位可以更准确地切除病变，减少正常组织切除量。从患者角度来讲，切除范围小，术后畸形和并发症会减少；从病理医生角度讲，更容易从较少的切除组织中找到微小的原位癌病灶，进而提高诊断的准确性。

3.2 发现乳腺微小病变的意义：随着人们保健意识的提高和医学影像技术的发展，越来越多临床不能触及的乳腺微小病灶(隐惹性病灶)被发现。乳腺钼靶片普查表明，正常人群2%～4%有临床不可触及的乳腺微小病灶，其中20%～30%为恶性。本组22.0%(9/40)为恶性，与文献报道相符[3-4]。因此，明确乳腺微小病灶的性质具有非常重要的意义。本组40例微小病变均一次性完整切除，病理检查确诊，其定位满意率97%。与文献报道相符[5-6]。

3.3 乳腺X线引导下穿刺定位：如果只有CC和MLO图像，则定位之前需要摄ML图像。在这些图像中找到内外上下4个方位中距离病灶最近的皮肤表面，将定位板放置于该表面(CC或ML)，并获得相应位置的图像[7-8]。患者保持乳腺于压迫位，找到病灶垂直上方两指针交叉的位置。将定位针平行于胸壁方向穿入腺体内；由于乳腺被定位装置压扁了，进针的深度是估计出来的，我们的经验是先进1cm左右后摄影，确定病灶定位准确后进针深度为此时乳腺厚度的1/2～3/4，这样当体位变为侧位或头尾位时随着乳腺组织的回缩，穿刺针也不致于脱出于病灶之外，侧位或轴位稍做调整即可，有些病例甚致位置都不用调整，一次成功。

总之，乳腺钼靶X线下穿刺定位可使病变部位得以准确标记，利于手术切除，避免盲目扩大或漏切给患者带来的身体损伤和心理负担，为临床治疗无法触及的乳腺良、恶性肿瘤提供了一种准确、有效的方法，为小乳癌患者保乳治疗争取了时间。据文献报道[9-10]二维、三维穿刺活检均可切取足够组织量，获得准确的病理诊断。虽然三维定位所取组织更少，创伤更小[11-12]，但二维穿刺定位更简单，易行，费用低，只要有数字化乳腺机和基本定位装置的医院均可开展，可作为乳腺微小病变穿刺定位的首选方法。

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