格栅状光凝联合全视网膜激光光凝治疗增殖性糖尿病视网膜病变新生血管纤维膜疗效观察

李 丽，任 骞，叶存喜，于 华，殷 莉，王雅从(.河北省石家庄市第一医院眼科，河北 石家庄 0500；.河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 050000;.河北省石家庄市第四医院眼科，河北 石家庄 0500)

·论著·

格栅状光凝联合全视网膜激光光凝治疗增殖性糖尿病视网膜病变新生血管纤维膜疗效观察

李 丽1，任 骞1，叶存喜2，于 华1，殷 莉1，王雅从3
(1.河北省石家庄市第一医院眼科，河北 石家庄 050011；2.河北医科大学第二医院眼科，河北 石家庄 050000;3.河北省石家庄市第四医院眼科，河北 石家庄 050011)

目的评价格栅状光凝(macular laser grid photocoagulation,MLGP)联合全视网膜激光光凝(panretinal photocoagulation,PRP)治疗增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,PDR)患者视网膜新生血管纤维膜的效果。方法选取PDR患者87例138眼。依据眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)评估结果将患者分为2组，A组为视网膜新生血管纤维膜不伴有周围血管牵引扭曲组，B组为伴有周围血管牵引扭曲组。每组再分2个亚组,Ⅰ组(新生血管纤维膜形成范围<2PD)和Ⅱ组(范围>2PD)。对眼底病情较轻的A组先行黄斑部MLGP，1周后给予PRP。对病情较重的B组，先期治疗同A组，然后根据视力恢复及眼底FFA结果，适时、个体化地追加PRP治疗。另外，对纤维膜形成范围较小的Ⅰ组患者行纤维增殖膜覆盖光凝，视网膜新生血管纤维膜形成范围>2PD的Ⅱ组行纤维增殖膜周围环绕光凝(不覆盖光凝)。结果视力总有效率AⅠ组为92.86%，AⅡ组为94.87%，BⅠ组为91.30%，BⅡ组为85.29%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗视野缺损的总有效率AⅠ组为92.96%，AⅡ组为84.62%，BⅠ组为91.30%，BⅡ组为73.53%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。各组患者经视网膜激光光凝治疗后视网膜水肿、渗出、出血吸收加快，AⅠ组总有效率为95.23%，AⅡ组为84.62%，BⅠ组为95.65%，BⅡ组为79.41%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论针对PDR患者眼底不同新生血管及纤维增殖膜形成的形态及大小采用不同光凝处理方法是稳定视力和阻止糖尿病视网膜病变患者眼底病变进展的关键。

糖尿病视网膜病变；光凝固术；视网膜新生血管化

糖尿病性视网膜病变 (diabeticretinopathy,DR)是发达国家重要的致盲眼病之一，我国近年来发病率有所增高[1-3]。激光光凝可以阻止患者眼底病变进展及视力的进一步损害，从而降低失明的可能性，目前是公认的治疗DR的安全、有效的措施[1,4]。本研究观察格栅状光凝(macularlasergridphotocoagulation,MLGP)联合全视网膜激光光凝(panretinalphotocoagulation,PRP)治疗增殖性糖尿病视网膜病变(proliferativediabeticretinopathy,PDR)患者视网膜新生血管纤维膜的效果，提出针对PDR患者眼底不同新生血管及纤维增殖膜形成的形态、大小采用不同光凝处理方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年1月—2014年1月石家庄市第一医院、河北医科大学第二医院及石家庄市第四医院收治的符合PDR诊断标准[1-2]的患者87例138眼，男性52例96眼，女性35例42眼，年龄32～76岁，平均(54.10±5.25)岁，其中双眼患者51例102眼，单眼患者36例36眼；糖尿病病程5～20年。所有入选患者要求屈光间质基本清晰，尚不影响行眼底荧光血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)检查及PRP治疗，无其他眼底疾病，无激光治疗史及眼内手术史，治疗期间空腹血糖控制在8mmol/L以下，肝肾功能正常。入选的87例患者行视力、裂隙灯、间接检眼镜、眼压和眼部B超检查，应用FFA评估患者视网膜伴有新生血管及纤维增殖膜形成。

1.2FFA检查及分组并行激光光凝治疗：根据FFA检查结果将87例PDR患者分为2组，A组49例81眼为视网膜新生血管纤维膜不伴有周围血管牵引扭曲组，B组38例57眼为视网膜新生血管纤维膜伴有周围血管牵引扭曲组。每组再分为2个亚组，Ⅰ组(视网膜新生血管纤维膜范围<2PD)和Ⅱ组(纤维膜范围>2PD)。AⅠ组23例42眼，男性13例26眼，女性10例16眼，年龄32～61岁，平均(46.23±4.10)岁，双眼19例38眼，单眼 4例4眼，糖尿病病程5～17年；AⅡ组26例39眼，男性15例24眼，女性11例15眼，年龄40～76岁，平均(51.15±5.03)岁，双眼13例26眼，单眼13例13眼，糖尿病病程5～20年。BⅠ组16例23眼，男性9例13眼，女性7例10眼，年龄45～76岁，平均(57.00±6.20)岁，双眼7例14眼，单眼9例9眼，糖尿病病程9～19年；BⅡ组22例34眼，男性15例22眼，女性7例12眼，年龄45～71岁，平均(58.00±4.35)岁，双眼12例24眼，单眼10例10眼，糖尿病病程11～20年。

1.3 激光光凝治疗：对眼底病情较轻的A组患者先行黄斑部MLGP， 1周后给予PRP。对病情较重的B组先期治疗同A组，然后根据视力恢复、眼底FFA结果以及个人情况，适时、个体化地追加PRP治疗。另外，对纤维膜范围较小的Ⅰ组患者行纤维增殖膜覆盖光凝，视网膜新生血管纤维膜范围>2PD的Ⅱ组行纤维增殖膜周围环绕光凝(不覆盖光凝)。记录激光光凝治疗后视力和视野改善、FFA检查变化情况。评价光凝治疗后新生血管的消退情况，纤维增殖膜的生长及收缩情况，视功能保存和损害情况。

1.4 疗效判定：视功能[5]按标准对数视力表判定，视力较治疗前明显提高(即对数视力提高0.2或以上)为显效，维持或略有提高(即对数视力提高0.1或不变)为有效，视力下降为无效。视野缺损[6]，视野恢复≥30%为显效，视野恢复≥10%为有效，视野恢复<10%或缺损加大者为无效。眼底检查[7]，视网膜水肿、渗出、出血大部分吸收或完全吸收者为显效，基本维持不变或略有减轻者为有效，水肿、渗出加重或出血增加者为无效。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法：应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计数资料以百分率表示，多组间的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 视力改善情况：视力总有效率AⅠ组为92.86%，AⅡ组为94.87%，BⅠ为91.30%，BⅡ组为85.29%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同组间视力改善情况比较Table 1 Visual acuity improvement of different groups (eyes，%)

2.2 视野改善情况：激光光凝治疗视野缺损的总有效率AⅠ组为92.96%，AⅡ组为84.62%，BⅠ组为91.30%，BⅡ组为73.53%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同组间视野改善情况比较Table 2 Improvement of DR retinal lesions of different groups (eyes，%)

2.3 FFA造影及眼底检查情况：视盘鼻侧<2PD新生血管膜，直接对新生血管覆盖光凝后3个月，新生血管消退，上下血管弓附近新生血管形成。上方纤维膜>2PD，下方<2PD，上方新生血管纤维膜环绕激光光凝，6个月后新生血管纤维膜明显缩小，渗漏减轻，下方新生血管直接激光光凝后完全消退。

各组患者经视网膜激光光凝治疗后视网膜水肿、渗出、出血吸收加快，总有效率AⅠ组为95.23%，AⅡ组为84.62%，BⅠ组为95.65%，BⅡ组为79.41%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 不同组间FFA检查情况比较Table 3 DR treatment and fundus examination of different groups (eyes，%)

3 讨 论

DR是糖尿病慢性微血管病变在眼部最具有危害性的并发症，严重影响患者的生活质量[1-4]。大量临床研究证实PRP是目前治疗PDR的有效措施，但它却不能完全阻止DR的进展[8-9]。有研究[10]报道，在随访6年的DR患者中行激光光凝治疗后出现视力严重丧失的患者约占2%，在第6周早期视力下降的患者可达7%，更有约4%患者出现高危PDR，而不得不行玻璃体切割术。导致这一事件发生的原因是激光光凝是一种破坏性的治疗过程，不可避免地损伤视网膜的正常结构和功能，所以，部分DR患者在激光光凝术后病变有不同程度的进展，严重者甚至视力丧失。因此，提高激光疗效的关键是把握治疗时机及选择合理的光凝方法，并力争早期发现、及时治疗。根据DR的不同时期选择不同的PRP技术是其成功的关键。过早的PRP治疗提前损害了DR患者正常的视网膜功能。过晚的PRP治疗又会严重影响DR患者的治疗效果，更严重的会导致激光治疗的时机丧失而失明。尤其DR进入PDR期时，患者的视网膜将会有大面积的毛细血管无灌注区及广泛的视网膜黄斑水肿，这时应及时对DR患者进行PRP治疗，因为早期接收光凝的DR患者，可进一步降低玻璃体切割术的风险。而当PDR期的DR患者出现不可抑制的加重时，即使应用PRP消退新生血管，仍会牵拉玻璃体视网膜，明显升高玻璃体积血等并发症发生率。因此，选择合适的时机进行有效的光凝治疗，解除牵拉，才能消除隐患，避免发生并发症。

本研究显示，各组视力均较治疗前明显提高，各组视野及FFA检查情况均较治疗前有明显改善。提示即便在治疗前患者视网膜情况较差，通过适时、个体化的治疗，也能够有效保存或提高视力，改善患者生存质量。组间疗效差异无统计学意义，与分组治疗方案不同、及时追加激光光凝治疗有关。即使是眼底病变较重的患者，通过制定个体化治疗方案，适时给予PRP治疗及补充治疗，也能够达到很好的治疗效果，降低致盲率。

综上所述，针对PDR患者眼底不同新生血管及纤维增殖膜形成的形态及大小采用不同光凝处理方法是稳定视力和阻止DR患者眼底病变进展的关键。

(感谢河北医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学教研室牟振云老师在课题统计方面给予的无私指导)

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(本文编辑：赵丽洁)

CLINICALEFFECTSOFGRIDPHOTOCOAGULATIONCOMBINEDWITHPANRETINALLASERPHOTOCOAGULATIONTREATMENTFORFIBERMEMBRANEOFRETINALNEOVASCULARIZATIONINPROLIFERATIVEDIABETICRETINOPATHYPATIENTS

LILi1,RENQian1,YECunxi2,YUHua1,YINLi1,WANGYacong3
(1.DepartmentofOphtalmology,theFirstHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China;2.DepartmentofOphtalmology,theSecondHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China;3.DepartmentofOphtalmology,theFourthHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050011,China)

ObjectiveToevaluatetheeffectsofgridphotocoagulationcombinedwithpanretinallaserphotocoagulationtreatmentforfibermembraneofretinalneovascularizationinproliferativediabeticretinopathy(PDR)patients.MethodsAtotalof138eyesof87patients,whowerediagnosedasPDR,wereenrolledinthisstudy.Allpatientswereevaluatedbyfundusfluoresceinangiography(FFA)examination.AccordingFFAexamination,87patientswereseparatedintotwogroupsretinalneovascularizationfibermembraneformationnotassociatedwithperipheralvasculartractiondistortedgroup(groupA)andretinalneovascularizationfibermembraneformationassociatedwithperipheralvasculartractiondistortedgroup(groupB).EachgroupwasagaindividedintotwosubgroupsgroupⅠ (retinalneovascularizationfibermembraneformationrangelessthanthe2PD)andgroupⅡ (theformationofretinalneovascularizationfibermembranegreaterthan2PD).ThepatientsofgroupAweretreatedwithmacularlasergridphotocoagulationfirst,andoneweeklatertreatedwithpanretinallaserphotocoagulation.ThepatientsofgroupBweretreatedthesamewithgroupAfirstly,andthenaccordingwiththeFFAandvisualacuitytoformulatetimelyandindividualpanretinallaserphotocoagulationtreatment.Thebestcorrectedvisualacuity,funduschanges,andFFAexaminationwererecordedbeforethelasersurgeryandlasertreatmentatleastsixmonths.ResultsThetotaleffectiverateinvisualacuityofgroupAⅠaccountedfor92.86%,andthatofgroupAⅡ 94.87%;groupBⅠ91.30%,groupBⅡ 85.29% .Thetreatmentefficiencyshowednosignificantdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).ThetreatmentefficiencyofDRretinallesionswastotal92.96%ingroupAⅠ, 84.62%ingroupAⅡ , 91.30%ingroupBⅠ, 73.53%ingroupBⅡ.Thetreatmentefficiencyshowednostatisticdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).Theabsorptionofretinaledema,exudationandbleedingwerespedupafterthetreatmentwithlaserphotocoagulation.Theeffectwas95.23%ingroupAⅠ, 84.62%ingroupAⅡ ,95.65%ingroupBⅠ,79.41%ingroupBⅡ.Andthetreatmentefficiencydidnothavesignificantdifferencebetweenthefourgroups(P>0.05).ConclusionTheprognosisofdifferentstagingPDRwithretinallaserphotocoagulationtreatmentisdifferent,righttimeofphotocoagulationtreatmentisimportantforthestabilityofvisualacuityandretinopathy.

diabeticretinopathy；lightcoagulation；retinalneovascularization

2014-10-15；

2014-11-28

石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(121461303)

李丽(1980-)，女，河北平山人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学硕士，从事眼底病诊治研究。

R587.26

A

1007-3205(2014)12-1397-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.012