肌电图在诊断腕管综合征方面的应用价值

方红 史玫 赵枫林

任何急性或慢性原因导致腕管内压力增高或神经本身病变, 致正中神经在腕部受到卡压而发生的功能障碍即腕管综合征(CTS), 是嵌压性周围神经病中最常见的疾病之一, 约占所有做EMG检查患者总数的30%～40%［1］, 由于该病变手术治疗常可取得满意效果, 而临床上又易误诊为周围神经病、颈椎病、臂丛神经病等而延误治疗。肌电图检测可对CTS疾病做出较明确的诊断, 指导手术治疗及进行康复评价, 起着其他检查不可替代的作用, 具有重要临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为2012年1月～2013年5月期间来本院肌电图室就诊的50例单侧上肢临床症状及体征均符合CTS的患者。其中女 38例, 男12例, 年龄14～65岁, 平均年龄42岁, 病程为4个月～10年, 本组患者均有不同程度的手指麻木, 以桡侧3指半为主, 手部无力、酸胀、提重物或手腕活动时加重, 部分患者有夜间麻醒史, 甩手后缓解。其中手工劳动者32例, 手腕外伤5例, 手腕腱鞘囊肿7例, 不明原因6例。伴拇短展肌萎缩15例。本组初诊为腕管综合征(CTS)18例, 周围神经病12例, 臂丛神经病8例, 颈椎病7例,待查5例。

1.2 检测方法 受检者在室温28℃左右, 体表温度在32℃以上, 平卧位, 患侧肢体暴露, 应用英国牛津MedeIec, Syn_ergy型肌电诱发电位仪进行检测。①运动神经传导检测：用表面电极分别对正中神经、尺神经的腕、肘部位进行刺激, 在拇短展肌和小指展肌记录, 测量肘-腕运动传导速度(MCV)、远端潜伏期(DML)及波幅(AMP)。②感觉神经传导检测：用表面电极检测正中神经(拇指、食指、中指、环指-腕)、尺神经(环指、小指-腕)、桡神经(拇指-腕)的感觉传导速度(SCV)及波幅(AMP)。③感觉神经潜伏期差值比较：刺激拇指比较相同距离的正中神经与桡神经的潜伏期之差；刺激环指比较相同距离正中神经与尺神经的潜伏期之差。④用针电极常规检测拇短展肌、小指展肌、屈拇长肌看肌肉放松时是否有插入电位延长、纤颤、正锐波, 小力收缩是否有宽大电位。

1.3 诊断标准 以刘磊等［1］、党静霞［2］的正常参考值为标准, 本组测定值与其作比较,本组测定值DML以大于正常参考值±2S, MCV和SCV以小于正常参考值-x-2S者为异常；MCV、SCV检测不能引出动作电位者为异常, 感觉神经潜伏期差值>0.4 ms时为异常。针极EMG见纤颤电位、正相波者为异常。

2 结果

50例腕管综合征患者电生理检测结果如下。

2.1 轻度腕管综合征25例, EMG示：拇短展肌、小指展肌、屈拇长肌正常。正中神经DML临界值或稍延长, SCV轻度减慢, 感觉神经潜伏期差值大于或不大于0.4 ms,尺神经MCV及SCV均正常。

2.2 中度腕管综合征12例, EMG示：拇短展肌、小指展肌、屈拇长肌正常, 正中神经DML延长、SCV减慢、不伴AMP下降, 感觉神经潜伏期差值>0.4 ms,尺神经MCV及SCV均正常者7例, 占58%。EMG示：拇短展肌示失神经损害, 小指展肌、屈拇长肌正常。正中神经DML延长、SCV减慢、伴AMP下降, 感觉神经潜伏期差值>0.4 ms,尺神经MCV及SCV均正常者5例, 占42%。

2.3 重度腕管综合征10例, EMG示：拇短展肌示失神经损害, 小指展肌、屈拇长肌正常。正中神经DML明显延长伴AMP明显下降, SCV明显减慢伴AMP降低, 感觉神经潜伏期差值>0.4 ms,尺神经MCV及SCV均正常者6例, 占60%,EMG示：拇短展肌示失神经损害, 小指展肌、屈拇长肌正常。正中神经MCV及SCV未引出动作电位, 尺神经MCV及SCV均正常者4例, 占40%。

2.4 正常3例。

3 讨论

正中神经在腕部要通过一个狭长的管道叫腕管, 此管道是由腕部骨质和腕横韧带组成, 当手腕反复活动时, 可造成此处腕横韧带肥厚, 导致腕管内空间变小, 正中神经受压,最终缺血、继而出现髓鞘脱失, 后期可出现轴索变性, 拇短展肌萎缩示失神经损害。常见于一些从事重体力劳动或腕部用力较多者。也有患者因腕部腱鞘炎症或囊肿、或有糖尿病、甲状腺功能亢进、关节炎等内科病造成局部周围组织水肿,血管和软组织炎症、硬化等造成正中神经在腕部受压。本病女性多于男性, 以优势手明显, 但也有双侧手同时受累。本病早期主要影响感觉神经纤维, 多数患者都是由于感觉症状如麻木和疼痛来就诊, 当病情进一步发展, 累及到运动纤维时, 才出现手指无力, 不能持重物, 渐渐出现手部大鱼际肌萎缩［1］。

有研究表明［3］, 神经传导速度测定在明确CTS诊断方面有高度敏感性和高度特异性, 敏感性为49%～84%, 特异性≥95%。正中神经SCV敏感性高于正中神经MCV, 正中神经腕以下感觉和运动纤维传导减慢是其典型表现。由于尺神经和桡神经不通过腕管, 而拇指感觉由正中神经和桡神经同时支配, 环指感觉由正中神经和尺神经支配。当患者患腕管综合征时, 检测拇指和环指感觉神经可出现双峰波, 后波才是正中神经感觉波, 故一定要进行潜伏期差值比较, >0.4 ms为异常。当患者病情严重, 伴轴索损害时, 拇短展肌可出现纤颤电位、正锐波。

因屈拇长肌、旋前圆肌、桡侧屈腕肌都属于正中神经支配的近端肌肉, 不通过腕管, 故腕管综合征患者上述肌肉检测正常。

对于正中神经仅有SCV减慢, 而无运动神经传导DML延长及拇短展肌失神经电位者, 不可轻易诊断为CTS, 更不可贸然手术治疗, 需根据临床特征综合判定, 可暂时观察或保守治疗。

由于腕管综合征易误诊为周围神经病、颈椎病、臂丛神经病, 如果神经传导检测已经能够确定正中神经在腕管受压,则不需要更多肌肉检测；如果不能确定是否是腕管受压、常规检测除拇短展肌外, 还需检测两块正中神经支配的近端肌肉和两块C8-T1支配的非正中神经支配肌肉, 以排除近端正中神经病和臂丛下干损伤, 还要检测两块C6、C7神经根支配肌肉, 排除颈神经根病［1］。所以肌电图检测要结合每个患者具体情况进行。

由于腕管综合征早期治疗, 其预后非常好, 而比较严重患者, 也可以通过手术得到缓解, 对于正中神经MCV正常或轻度减慢, DML明显延长或不能引出动作电位, SCV减慢或不能引出动作电位, 拇短展肌可见失神经电位, 尺神经MCV、SCV正常者, 结合临床有桡侧3指半麻木握拳, 持物无力, 疼痛, 晨起加重向前臂放射, 特别是重手工劳动和单侧发病者, 少数双侧发病应考虑CTS诊断。所以肌电图检测：①可以明确诊断腕管综合征；②为临床治疗及手术提供依据；③判断预后及转归；④定期复查可检验临床治疗效果。因此,肌电图在腕管综合征诊断中是必不可少的, 有重要临床应用价值。

［1］刘磊,岳文浩.神经肌电图原理.北京:科学出版社, 1983:154.

［2］党静霞.肌电图诊断与临床应用.北京:人民卫生出版社,2005:182-184,189,197-199.

［3］汤晓芙.神经系统临床电生理学.北京:人民军医出版社,2002:309-311.