150例老年社区获得性肺炎的临床及影像学分析

汪春晖 章锦秀 周全

150例老年社区获得性肺炎的临床及影像学分析

汪春晖 章锦秀 周全

目的 探讨老年社区获得性肺炎(CAP)的临床及影像学特点与治疗转归。方法 150例老年人社区获得性肺炎住院患者的临床及影像学资料, 对其进行回顾性分析。结果 150例中合并有心、脑血管及慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基础疾病者 114例 (76.0% ), 具有发热及白细胞升高分别为53例(35.3% )及39例(26.0% )；有呼吸道症状者125例 (83.3%)。 影像学检查胸片检查132例, 漏诊34例(25.8%)；CT检查89例, 100%阳性发现；107例(71.3%)表现为沿支气管分布小斑片状模糊阴影呈小叶性肺炎改变；98例(65.3%)为两侧肺炎。治疗病程平均37.4 d, 5例因并发症死亡。结论 老年社区获得性肺炎患者较多合并有基础疾病；临床表现不典型, 病情较重；影像学检查胸部平片有漏诊存在, CT是重要的补充检查, 多为小叶性肺炎, 两肺发病多见；该病治疗疗程较长, 部分病例预后不良, 应该引起重视。

社区获得性肺炎；老年人；基础疾病；影像学

社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺部炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎［1］。CAP患者以小儿及老年人较多, 尤其是老年人。随着老龄化人口越来越多, 老年人呼吸道防御能力下降及机体免疫力衰退,并且老年患者经常合并多种基础病变, 肺部感染发生的几率很高。由于医疗设备和医疗水平的差距, 近年来抗生素在临床上滥用的情况越来越普遍, 在基层医院更为突出。老年性CAP患者的临床表现越来越不典型, 常常造成漏诊及误诊, 这给患者本人、家庭及社会带来严重的不良后果及经济负担。近年来老年CAP的发病率呈上升趋势。本文回顾性分析2010年1月～2013年12月期间本院收治的老年人 CAP患者的临床及影像学资料, 总结老年 CAP患者的临床及影像学特点, 旨在提高对老年 CAP的认识及临床诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本组研究的150例患者为本院自2010年1月～2013年12月期间的住院CAP患者, 年龄65～93岁,平均年龄71.3岁。其中, 男73例, 女77例。所有疾病均按《社区获得性肺炎诊断治疗指南 》标准［1］进行诊断。对于合并有机体免疫力低下的相关疾病、接受免疫抑制剂处理的患者及合并有浸润性肺结核、肿瘤者不纳入本组研究；所有患者的影像学资料齐全。

1.2 影像学方法 本组150例患者均行胸部影像学检查,其中首次就诊行胸片检查132例；胸片检查采用的是东芝UNV-563 DR摄片机, 摄片条件为110～120 kV, 4～7 mAS；首次就诊行胸部CT检查89例, 胸部CT检查采用的是东芝16排螺旋CT扫描机。

2 结果

2.1 合并基础疾病情况 150例老年社区获得性肺炎患者合并基础病变情况见表1。

表1 150例老年社区获得性肺炎患者合并基础病变情况［n(%)］

150例中合并有基础病变者114例 (76.0% )其中合并慢阻肺78例；脑血管疾病43例；心血管疾病38例；糖尿病18例；合并其他疾病7例。仅36例没有合并基础病变。经统计学处理χ2检验, 本组150例老年社区获得性肺炎患者合有并基础病变情况明显多于无合并基础病变者。

2.2 临床特征 本组150例老年性CAP患者中, 有呼吸道症状咳嗽、咳痰者125例 (83.3%)；胸痛51例(34.0%)。132例患者可以听到肺部啰音。具有发热者53例(35.3% )；具有白细胞升高者39例(26.0% )。其他以神志改变、意识障碍、突发的身体功能状态降低等症状者52例(34.7%)。

图1 男性, 86岁社区获得性肺炎患者, 因咳嗽就诊, 无发热, 胸片仅见心影后方左下肺纹理稍增多, 极易漏诊

图2 与图1同一患者的胸部CT检查, 显示两下肺后基底段沿纹理可见小斑片状模糊影, 以左下肺明显, 呈小叶性肺炎改变

2.3 影像学结果 本组150例患者均行胸部影像学检查, 其中首次就诊行胸片检查132例, 漏诊34例(25.8%), 见图1；首次就诊行胸部CT检查89例, 100%阳性发现。107例(71.3%)表现为沿支气管分布小斑片状模糊阴影呈小叶性肺炎改变；98例(65.3%)为两侧肺炎, 见图2；合并胸腔积液56例(37.3%)。 2.4 治疗与转归 本组150例老年CAP抗感染初期先根据经验用药, 后根据细菌培养药敏实验及根据疗效调整用药。选用一种抗生素治疗8例, 多种抗生素联合应用者142例。所有病例均辅以吸氧、解痉、平喘、祛痰治疗；56例有使用呼吸机辅组通气治疗。本组病例疗程25～46 d, 平均37.4 d。治愈113例；好转32例；5例因并发症多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

CAP是常见的社区感染, 其中老年CAP年发病率为51.1‰～55.6‰。 近年来, 老年性CAP发病率有上升趋势,且有随年龄增大而逐渐增高的趋势。其原因可能与下列因素有关：老年人年老体衰、吞咽功能下降, 细菌容易随吞咽物一起进入气道；加之老年人免疫力下降, 呼吸道黏膜腺体分泌不足, 病原体不易排除, 常易停留其内进行繁殖。老年人肺的顺应性有所下降, 气体呼吸交换代偿力不够, 呼吸肌功能不足, 呼吸的储备功能下降［2］。

老年人肺炎临床表现常不典型, 具有典型CAP三联征(咳嗽、脓痰、胸痛)表现的患者仅占1/3左右。 具有发热者也只占1/3左右(53例 )；具有白细胞升高者约1/4(150例中仅39例)。其他以神志改变、意识障碍、突发的身体功能状态降低等症状者52例(34.7%)。老年性CAP常多伴有并发症［3］, 其原因可能是由于年龄较大, 组织器官不断衰老,功能相应减低；这也可能正是老年人患感染性疾病死亡率高的重要原因。本组因多器官功能衰竭死亡5例。在有关老年性CAP治疗方面, 一旦此病得到确诊, 因其病情重, 且合并较多基础疾病, 老年性CAP可以诱发多个脏器功能衰竭, 故对本病患者应积极控制感染。本组病例在治疗过程中, 抗感染初期先根据经验用药, 后根据细菌培养药敏实验及根据疗效调整用药。主要以多种抗生素联合应用为优先；同时辅助吸氧、解痉及平喘、祛痰对症治疗；在必要时尚需呼吸机辅助通气以呼吸支持。在本组病例中的患者治愈及好转率较高,作者的治疗心得是早期根据病情尽早经验性使用抗生素治疗非常重要,应选用覆盖G-杆菌、非典型病原体等致病原体有效的药物；考虑到多数G+菌耐药性强, 建议选用万古霉素；对于合并肺部真菌感染者, 可在使用抗生素的同时, 给予抗真菌治疗；并且剂量要足, 疗程要够长。同时联合用药尤为重要, 并根据细菌培养药敏实验及疗效调整用药；并且剂量要足,疗程要够长。同时联合用药尤为重要。本组病例疗程25～46 d,平均37.4 d。

有关老年性CAP的影像学检查方面, 目前应用于肺炎诊断的影像学手段还是胸片和CT, 胸片在大多数病例可以显示出肺内病变, 结合临床表现, 可以作出肺炎诊断。但需要引起注意的是, 由于老年CAP患者疾病表现不典型, 以小叶性肺炎为主(而非大叶性肺炎为主), 又常合并有心血管及COPD等心肺部的基础病变, 胸片可以出现漏诊情况。在本组病例中, 首次就诊行胸片检查132例, 漏诊34例(25.8%)。CT是老年性CAP患者胸片检查以后的最佳补充影像检查技术。有研究表明HRCT 能够将怀疑为社区获得性肺炎的患者得以确诊的概率从仅做胸片检查的38%提高到55%［4］。本组病例中, 首次就诊行胸部CT检查89例, 100%阳性发现。随着多层螺旋CT技术和低剂量技术的迅速发展和普及, 以及社会对医疗的要求越来越高, 发病早期进行胸部CT检查会变得越来越重要, 不仅可以避免胸片检查对老年CAP的漏诊, 还可以发现合并症, 例如胸腔积液, 以及排除其他恶性病变。本组老年性CAP病例的影像学表现以沿支气管分布小斑片状模糊阴影呈小叶性肺炎改变为主, 且多为两侧肺炎。

总之, 老年CAP患者常合并多种基础病；临床表现多不够典型, 且病情常较严重；影像学检查胸部平片有漏诊存在, CT是重要的补充检查, 多为小叶性肺炎, 两肺发病多见；该病治疗疗程较长, 部分病例预后不良, 应该引起重视。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区和医院获得性肺炎诊治指南.中华结核和呼吸内科杂志, 2006(29): 651- 655.

［2］ 朱小玉, 孟志刚.老年人与中青年人社区获得性肺炎的临床分析.实用临床医药杂志, 2010, 14(9):84-86.

［3］ 陈永红, 林海龙.老年社区获得性肺炎237例临床分析.临床肺科杂志, 2009, 14(6):758-759.

［4］ 杨艳丽, 滑炎卿.社区获得性肺炎的临床和影像学表现.中国医学计算机成像杂志, 2010, 16 (5): 379-383.

Clinical and imaging analysis of 150 cases of elderly community acquired pneumonia

WANG Chun-hui, ZHANG Jin-xiu, ZHOU Quan.
Dongguan Shipai People’s Hospital, Dongguan 523330, China

Objective To explore the clinical and imaging data of elderly community-acquired pneumonia(CAP).Methods Selected 150 cases of elderly patients with community acquired pneumonia, and retrospectively analyzed their clinical and imaging data.Results Out of all 150 cases, 114 cases(76.0%) accompanied by basic diseases, including cerebrovascular diseases, cardiovascular diseases and chronic obstructive pulmonary disease; 53 cases(35.3%) with fever; 39 cases(26.0%) with elevated white blood cells; 125 cases(83.3%) with respiratory symptoms; 34 cases(25.8%) with chest X-ray radiography out of 132 cases had no finding, nevertheless, all 89 cases (100%) with CT scan had positive finding.107 cases (71.3%) out of all 150 cases with lobular pneumonia, the radiological feature is more areas of consolidation with small ill-defined shadow distributing along the bronchi; 98 cases(65.3%) with bilateral pneumonia.The average duration of the disease were 37.4 days, 5 cases of death due to complications.Conclusion The elderly community acquired pneumonia has atypical clinical features, accompanied mostly by many basis diseases.It is easy to be miss diagnosed with only a chest X-ray examination, while CT is very good for evaluating this disease.Most of the elderly community acquired pneumonia is lobular pneumonia and bilateral pneumonia.The average duration of the disease is long with poor prognosis, it should be taken seriously.

Community acquired pneumonia; Elderly; Basis of the disease; Imaging

2014-04-21］

523330 广东省东莞市石排人民医院内科(汪春晖章锦秀)；广东省暨南大学附属第一医院影像中心(周全)

汪春晖