舒芬太尼-左旋布比卡因腰麻在全子宫切除术中的应用

闫振亚

舒芬太尼-左旋布比卡因腰麻在全子宫切除术中的应用

闫振亚

局麻药剂量过大, 增加神经毒性反应的发生, 延长运动功能恢复, 左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类药, 用于蛛网膜下腔阻滞具有起效迅速、镇痛完全、肌松满意、安全性高、神经毒性和心血管毒性低于布比卡因等优点, 已广泛应用于临床［1,2］。舒芬太尼是一种具有椎管内镇痛作用的强效μ阿片受体高选择性激动药［3］。本研究旨在探讨舒芬太尼-左旋布比卡因混合液腰麻用于全子宫切除术中的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本院伦理委员会批准, 并签署知情同意书。 选择60例择期行全子宫切除术患者, 年龄42～64岁, ASAⅠ或Ⅱ级, 随机分为两组, A组与B组, 每组30例, 无心肺疾病病史, 无神经系统疾病史, 无椎管内麻醉禁忌证, 近期未用过阿片类药。

1.2 方法 所有患者术前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g,阿托品0.5 mg, 入室开放静脉通道, 麻醉前快速输入乳酸钠林格氏液500～1000 ml, 持续监测BP、HR、ECG、RR、SpO2,术中输注6%羟乙基淀粉氯化钠注射液或乳酸钠林格氏液8～10 ml/(kg·h), 胶体液与晶体液的容量比为1:2 。鼻导管低流量2～3 ml/min吸氧。右侧卧位行CSEA, 于L2～3间隙穿刺,以阻力消失作为成功标志, 硬膜外穿刺成功后, 采用针内针法经硬膜外针行蛛网膜下腔穿刺, 见清亮脑脊液流出后, 接装有局麻药的注射器, 回抽顺畅以5～10 s将局麻药注入蛛网膜下腔, A组给予舒芬太尼5 μg+左旋布比卡因7.5 mg, B组左旋布比卡因12.5 mg均用脑脊液加至2 ml, , 注药后硬膜外腔置管固定备用, 改平卧, 调节麻醉平面。给药后如发生低血压［收缩压<90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压<55 mm Hg或平均动脉压下降超过基础值的30%］, 静脉注射麻黄碱5～10 mg, 并加快输液, 必要时重复给予麻黄碱或用去氧肾上腺100～200 μg。如心率低于55次/min, 静脉注射阿托品0.25 mg。实验完毕后通过硬膜外注射利多卡因调节阻滞平面, 以满足手术要求, 开始手术。

1.3 观察方法 采用湿棉签评估感觉阻滞情况, 采用改良Bromage评分评价运动阻滞情况。评分标准：1分, 完全运动阻滞；2分, 只能运动踝关节；3分, 只能移动膝关节；4分,能抬腿但不能保持；5分, 能抬腿能保持10 min；6分, 无运动阻滞。记录阻滞完善(手术区域无痛及Bromage评分达3分)时间, 感觉阻滞平面(以湿棉签测定手术区域皮肤感觉消失节段)及感觉维持(阻滞完善到感觉恢复)时间和最高阻滞平面。术中麻醉质量评价(优良：完全不痛, 不需硬膜外腔注药完善麻醉；满意：可忍受的轻微疼痛, 不需硬膜外腔注药完善麻醉；不满意：不可忍受的疼痛, 需硬膜外腔注药完善麻醉)和肌松效果评价(优良：肌肉松弛, 无牵拉反应, 术野易暴露；满意：肌肉较松软, 牵拉反应轻微；术野可以暴露,不满意：肌肉紧张, 牵拉反应严重, 术野不易暴露)。记录阻滞后低血压、心动过缓、呼吸抑制(SpO2<90%)、寒颤、皮肤瘙痒及穿刺后头痛的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行分析, 计量资料采用均数±标准差( x-±s)表示, 行t检验；组间比较采用单因素方差分析, 计数资料采用χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄、体重、身高和ASA分级、手术时间等差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

两组感觉阻滞平面范围T4～6, 与B组比较A组阻滞完善时间、感觉维持时间明显延长(P＜0.05), 麻醉质量和肌松效果差异无统计学意义(P＞0.05), 见表2。

与B组比较, A组低血压、心动过缓、寒颤发生率较B组低(P＜0.05)。呼吸抑制、皮肤瘙痒、穿刺后头痛, 差异无统计学意义(P＞0.05), 见表3。

表1 两组患者的一般资料比较( x-±s)

表2 两组患者阻滞效果的比较( x-±s)

表3 两组患者不良反应情况比较［n(%)］

3 讨论

布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋体型, 其中枢神经系统和心脏毒性主要来源于右旋体。左旋布比卡因作为布比卡因的左旋镜像体, 与布比卡因比感觉阻滞时间较长,运动阻滞时间较短, 对机体中枢神经系统和心脏毒性较小,临床安全范围较大［4］。左旋布比卡因是布比卡因的S型同分异构体, 麻醉效能与布比卡因相似, 左旋布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞时, 具有起效快、镇痛完善、肌松满意等优点,但经常会发生低血压和心动过缓, 应注意加快补液, 必要时应用血管加压药和应用阿托品治疗, 具有潜在的危险性, 应加强监护, 其原因：左旋布比卡因剂量大、浓度高、阻滞起效快、交感神经迅速被阻滞, 阻滞区域血管扩张, 回心血量减少［5］, 而交感神经阻滞后迷走神经相对兴奋导致心动过缓。

A组阻滞完善时间长于B组, 局麻药在脑脊液中的分布决定了麻醉效果, 局麻药分子的浓度梯度影响其在脑脊液中的弥散及被神经组织摄取, A组左旋布比卡因浓度低于B组,故而, A组阻滞完善时间延长。

在本研究中：A、B两组在感觉阻滞平面、麻醉质量及肌松效果无差异, 而A组感觉阻滞时间及维持时间延长, 表明在舒芬太尼—左旋布比卡因混合液中虽然左旋布比卡因量小、浓度低, 但可取得和左旋布比卡因等比重液相似的蛛网膜下腔阻滞效果, 可能以为：①舒芬太尼增强了舒芬太尼—左旋布比卡因混合液中左旋布比卡因在蛛网膜下腔阻滞的镇痛效果, 并能延长时间［6］。②舒芬太尼镇痛效果更强, 约为芬太尼的5～10倍, 脂溶性为芬太尼的2倍, 更易通过神经细胞和血脑屏障［7］, 蛛网膜下腔注药后易于向头侧扩散［8］, 直接与脊髓或更高级中枢神经中阿片受体结合, 增强局麻药的镇痛作用［9］。③舒芬太尼—左旋布比卡因等比重液剂量小、浓度低, 可在脑脊液中均匀分布, 从而经毛细血管吸收慢,因此, 在脑脊液中停止时间长, 作用长, 感觉阻滞延长这些均有利于缓解术后疼痛, 减少左旋布比卡因用量小, 降低了局麻药的中毒风险。本研究中两组感觉阻滞平面均达到T4～6,但均无呼吸抑制发生。故舒芬太尼—左旋布比卡因等比重液混合液腰麻具有一定的临床优势。

本研究两组均有寒颤发生, 其原因：①输入液体及术中冲洗液未加温。②手术室温度偏低。③交感神经阻滞后皮肤血管扩张, 散热增加。④运动神经阻滞, 减少肌肉运动和张力而减少产热。可通过加温液体, 提高手术室温度, 患者保暖等措施给予预防。现在应用针内细针行蛛网膜下腔穿刺,脑脊液丢失较少, 故两组均无头痛发生。

综上所述, 5 μg舒芬太尼和左旋布比卡因7.5 mg等比重混合液行蛛网膜下腔阻滞麻醉质量、肌松效果较好, 感觉阻滞时间较长, 能缓解术后疼痛, 且不良反应轻, 因此, 小剂量舒芬太尼-左旋布比卡因混合液可广泛应用于全子宫切除术病人。

［1］ Foster RH ,Markham A.Levobupivacaine: a review of ite pharmacology and use as a local Anaesthetic.Drugs, 2000,59(3): 551-579.

［2］ Luck J F, Fettes PDW, Wildsimith JAW.Spinal anaesthesia for elective surgery: a comparison of hyperbari solutions of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine.Br J Anaesth, 2008, 101(5): 705-710.

［3］ 庄心良,曾因明,陈柏銮.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2003:26-28.

［4］ Stewar J, Kellett N, Castro D.The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteer.Anesth AnLG, 2003,97(2):412-416.

［5］ 徐莉,郭曲练,鄢建勤.剖宫产手术腰麻中腰麻液比重的影响.实用预防医学, 2006,13(2):386-387.

［6］ 马琳,于永浩,王国林.剖宫产患者蛛网膜下腔注射舒芬太尼对左旋布比卡因半数镇痛有效剂量的影响.中华麻醉学杂志, 2008, 28(10):956-957.

［7］ Coda BA , Brown MC, Schaffer R , et al.Pharmacology of epidural fentany, alfentanil, and sufentanil in volunteers.Anesthesiology, 1994, 81(5):1149-1161.

［8］ Swenson JD , Owen J ,Lamoreaux W ,et al .The effect of distance from injection site to the brainstem using spinal sufentanil.Reg Anesth Pain Med , 2001,26(4):306-309.

［9］ Joris JL, Jocab EA ,Sessler DI ,et al .Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia.Anesth Analg, 2003, 97(5): 1446-1451.

2014-04-25］

467000 河南省平顶山妇幼保健院麻醉科

闫振亚