托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的观察与护理

赵燕 石改绍 任丹丹 李利

托珠单抗联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的观察与护理

赵燕 石改绍 任丹丹 李利

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种原因不明的自身免疫性疾病, 主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳, 侵犯关节软骨,软骨下骨、韧带和肌腱等, 造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节破坏和功能丧失［1］, 严重影响患者的生活质量。白细胞介素-6(IL-6)是多功能细胞因子, 与类风湿关节炎的发病密切相关, 切断IL-6信号传导是治疗RA的新途径。生物制剂托珠单抗注射液(雅美罗), 此药是通过阻断IL-6的传导通路达到治疗类风湿关节炎的目的。此药自上市以来,河南科技大学第一附属医院风湿免疫科2013年12月~2014年4月共10例患者应用托珠单抗治疗, 效果显著, 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2013年12月~2014年4月收治10例类风湿关节炎患者。其中男2例, 女8例, 年龄18~68岁, 平均年龄44岁, 均符合2009年欧洲风湿病防治联合会(EULAR)类风湿关节炎诊断标准, 且处于疾病活动期。

1. 2 治疗方法 给予托珠单抗注射液8 mg/kg, 根据体重计算所需托珠单抗溶液的体积, 用生理盐水稀释至100 ml后静脉滴注, 时间>1 h, 每4周静脉滴注1次。治疗同时, 给予甲氨蝶呤10 mg口服, 1次/周, 两种药物联合应用4个月后评价治疗效果。

1. 3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

10例患者在使用托珠单抗治疗中, 1例患者输注后出现转氨酶升高、1例患者出现面部及下肢麻木, 均未影响治疗,其他患者均未出现任何不良反应。治疗后, 1例患者自诉效果不明显, 1例患者未随访到, 其余8例均有明显改善, 输注前后类风湿关节炎患者病情评价(DAS28)见表1。输注前与输注3个月后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 8例患者输注托珠单抗前后平均DSA28评分

3 护理

3. 1 输注前的护理

3. 1. 1 药物配制 托珠单抗输注前应在冰箱内-4~6℃保存,输注前仔细核对医嘱, 检查药液有无沉淀、结冰。从100 ml生理盐水中抽出需要加入托珠单抗的毫升数, 弃去。抽取需要加入托珠单抗的量, 缓慢注入生理盐水中, 使之成为100 ml, 注意加药过程中不能混入泡沫, 切忌摇晃, 一般将生理盐水瓶子倒置加药, 这样可以避免注药速度过快产生泡沫。

3. 1. 2 护士准备 应用前专门组织护士学习托珠单抗的适应证、禁忌证、药物配置方法并播放视频观看。因为药品昂贵, 患者担心药物浪费、不合理配置, 一般要求配药护士为N2级及以上护士, 加药后药瓶及包装盒返还患者。

3. 1. 3 患者准备 输注前为患者测量生命体征, 询问患者近期有无上呼吸道感染, 排查结核、肿瘤等传染病, 化验血、尿常规, 肝肾功, 为患者讲解药物的作用、副作用及可能出现的一些不良反应。

3. 2 输注过程中的护理 输注时选择走向直、弹性好的浅静脉穿刺, 使用套管针, 避免输注过程中药液外渗, 输注前后用生理盐水冲管, 输注前静推地塞米松抗过敏。使用输液泵控制滴速, 掌握输注时间>1 h, 同时给患者心电监护监测生命体征变化, 输注过程中加强巡视, 满足患者需要。

3. 3 联合用药的护理 甲氨蝶呤为四氢叶酸拮抗物是本科常用的一种免疫抑制剂, 价格便宜疗效可靠, 常与其他药物合用治疗类风湿关节炎。该药1次/周服药, 过量服用会出现骨髓抑制及严重肝肾损伤, 影响治疗效果。在发药时向患者讲解该药物的作用、副作用, 并用红笔在药物包装上标注“1次/周服药, 周几服药”, 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用叶酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理护理 接受托珠单抗治疗的患者一般为中重度类风湿关节炎患者, 思想负担较重, 要多与患者及其家属交流,讲解药物作用机制以及规律用药的重要性。

3. 5 健康指导

3. 5. 1 饮食护理 类风湿关节炎为慢性长期消耗性疾病,加上长期服用一些非甾体抗炎药, 患者胃口普遍偏差, 饮食上要求患者定时定量、少量多餐, 饮食宜清淡易消化, 如：鸡鸭鱼肉、五谷杂粮、蔬菜水果不可忽略, 进食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食以满足机体需要, 增强抗病能力。

3. 5. 2 生活指导 尽量选择向阳、通风好的房间休息, 保持室内温暖、干燥、空气新鲜, 外出要注意保暖、尽量不要到人多的地方去, 防止上呼吸道感染。每晚热水泡脚, 水浸没踝关节以上, 15 min/次, 以促进血液循环, 选择高矮合适的床铺, 活动及改变体位时动作缓慢, 防止摔跤。

3. 5. 3 功能锻炼 疾病急性期, 减少活动, 卧床休息, 缓解期适当活动, 以促进血液循环, 减轻僵硬感。早上醒来不要急于起床, 可在床边轻微活动或按摩僵硬关节, 使局部血流改善。关节活动包括：①指关节：握拳与手指平伸交替运动②腕关节：两手合拳, 反复交替用力向一侧屈曲；③肘关节：手掌向上, 两臂向前平伸, 迅速屈伸肘关节；④肩关节：做前后旋转运动及上臂外展运动；⑤膝髋关节：做下蹲及向前抬腿运动；⑥踝关节：取坐位, 做踝关节屈伸及旋转运动, 3~4次/d, 10~15 min/次［2］。

4 讨论

类风湿关节炎是风湿科最常见的多系统性炎症性疾病,常累及骨、软骨, 肌腱及韧带, 如不规律治疗会造成关节破坏、畸形、功能丧失, 严重影响患者生活质量。托珠单抗是重组人IL-6单克隆抗体, 可与IL-6受体特异性结合, 抑制信号传导, 治疗中重度类风湿关节炎患者［3］, 托珠单抗在炎症部位和全身都有显著作用, 不仅可以阻断IL-6受体细胞,还可以作用于其他GP130表达的细胞, 这样有助于全面缓解关节炎症和系统性关节的变化［4］。托珠单抗作为新的生物制剂, 其联合甲氨蝶呤治疗活动性类风湿关节炎的临床疗效已经得到临床认可, 但其价格昂贵, 在临床应用中要严格把握适应证和禁忌证, 要保证患者有一定的经济基础和良好的从医行为。护士除严格掌握该药的正确配置和输注方法外, 还要定期对患者进行出院随访和健康指导, 保证患者顺利的完成治疗。本组10例患者, 2例有轻微不良反应, 8例患者均达到较好的治疗效果。但由于随访时间短, 用药例数少, 该药的安全性和有效性还需在今后的临床中进一步观察和评价。

［1］ 唐福林, 吴东海.临床诊疗指南(风湿病分册).第2版. 北京：人民卫生出版社, 2005:1.

［2］ 于孟子.风湿科主治医生1055问.北京：中国协和医科大学出版社, 2010:493-494.

［3］ 郑艳红, 吴学军, 刘全海.类风湿关节炎分子靶向治疗新药的研究进展.世界临床药物, 2013, 34(5):306-311.

［4］ 戴莉萍, 何伟珍, 孔卫红, 等. 托珠单抗治疗难治性类风湿关节炎患者的效果. 中国医药导报, 2014(22):60-62.

2014-08-29］

471003 河南科技大学第一附属医院风湿免疫科