重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析

龙敏 胡志斌 汤予云 黄波

重症高血压脑出血手术治疗时机及方式分析

龙敏 胡志斌 汤予云 黄波

目的 探讨分析重症高血压脑出血手术治疗的最佳时机与方式。方法 重症高血压脑出血患者162例, 根据患者病症发生到手术治疗时间, 随机分为三组, A组65例为超早期手术组(出血后7 h内), B组53例为早期手术组(出血后8~24 h内), C组44例为延迟手术组(出血24 h后)；然后根据患者出血部位、出血量及血肿是否破入脑室而选择不同的手术方法并观察其疗效, 分别为小骨窗开颅血肿清除术、开颅血肿清除并去除骨瓣减压术、单侧或双侧脑室外引流术。结果 通过日常生活能力分级法(ADL)评价方法对三组患者术后2年内的预后情况进行评价, A组1级、2级、3级比例明显高于B组与C组, 4级、5级及死亡率比例明显低于B组与C组(P＜0.05)。结论 想要有效的降低高血压脑出血患者的致残率及死亡率, 要对患者尽早的进行手术干预, 并根据患者不同的情况选择最合适的手术方法, 从而提高患者的治疗效果及预后恢复。

重症高血压脑出血；手术时间；手术方式；治疗效果

高血压脑出血是指由脑动脉、静脉或毛细血管的破裂而引起脑实质内的一种脑血管疾病, 其发病率、致残率及死亡率都非常之高［1］。而重症高血压脑出血是指由格拉斯哥评分(GCS)<8分或中线结构移位>1 cm, 或者由CT检查脑实质内出血量>50 ml的高血压脑出血, 其死亡率高达91%以上, 严重威胁了患者的生命［2］。本文对本院收治的162例重症高血压脑出血患者, 根据其病症发生到手术治疗时间而分为不同时间段为患者进行手术治疗, 并根据患者的出血部位、出血量及血肿是否破入脑室而选择不同的手术方法, 采用回顾性分析法观察其不同的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月~2014年3月收治的重症高血压脑出血患者162例, 其中男91例, 女71例, 年龄38~85岁, 平均年龄(55.4±3.6)岁。通过头颅CT诊断检查后显示为：基底节区出血82例, 丘脑出血23例, 小脑出血21例,脑叶出血28例, 单纯的脑室出血并铸型8例；GCS评分为：3~5分59例, 6~8分103例。以上所有患者的高血压病史为3~25年, 并根据其病症发生到手术治疗时间分为：A组65例为超早期手术组(出血后7 h内), B组53例为早期手术组(出血后8~24 h内), C组44例为延迟手术组(出血24 h后)。三组患者在年龄、性别、病症等一般资料上差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 根据患者不同的出血部位、出血量及血肿破入脑室的情况而选择不同的手术方式, 具体如下：①小骨窗开颅血肿清除术：幕上血肿在50~70 ml之间, 并无瞳孔散大及小脑出血患者。行此手术患者首先进行全身麻醉, 然后沿着侧裂部位或脑沟用窄脑压板进入血肿腔, 后在显微镜直视下进行血肿清除, 并给予止血。为了防止出现大出血或损伤脑组织, 对血肿壁周围的薄层血肿侵润层不必强行清除, 最后在创面贴上止血纱布后放置引流管。②开颅血肿清除并去除骨瓣减压术：幕上血肿>70 ml, 并瞳孔散大的患者。行此手术患者首先进行全身麻醉, 然后沿着侧裂部位或脑沟用窄脑压板进入血肿腔, 在显微镜下尽量完全清除或大部分清除血肿, 后止血放置引流管, 将骨瓣弃去；如血肿破入脑室, 则选择侧脑室穿刺置管外引流。③单侧或双侧脑室外引流术：以脑室出血为主或脑室铸型的患者。此手术在置管后对血肿进行冲洗并轻度负压抽吸, 术后自引流管内注入尿激酶1万U/d,夹闭引流管4 h后放开。患者术后均禁止剧烈波动, 并将血压控制在149/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 同时给予止血、神经营养、脱水、预防感染等常规措施。

1.3 评价标准［3］三组患者均于术后2年内随访, 并按日常生活能力分级法对患者的预后情况进行评价。1级：生活完全恢复；2级：生活部分恢复, 可以独自生活；3级：生活部分恢复, 但需要帮助；4级：生活未能恢复, 需长期卧床；5级：处于植物状态。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

通过ADL评价方法对三组患者术后2年内的预后情况进行评价, A组1级、2级、3级比例明显高于B组与C组, 4级、5级及死亡率比例明显低于B组与C组(P＜0.05), 表明A组预后明显优于B组与C组；而B组预后也较优于C组(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者不同手术时机的恢复情况比较［n(%)］

3 讨论

高血压脑出血是中老年人群的常见疾病, 且手术方法较多并各具优点和缺点, 基本上都是根据患者不同的出血部位、出血量及血肿破入脑室的情况而选择不同的手术方式, 常用的手术方法包括小骨窗血肿清除术、锥颅血肿碎吸术、开颅血肿清除并去除骨瓣减压术、单侧或双侧脑室外引流术等。锥颅血肿碎吸术主要针对的患者为血肿较小, 其意识较为清醒, 并GCS评分较高, 此手术的创伤较小, 且操作简单, 并能有效的降低手术相关的并发症的发生率。但其手术的缺点也较明显, 如不能在直视下进行穿刺, 并且有很大的可能再次出血及不能彻底的清除血肿, 减压也不充分, 不适合血肿较大或有脑疝的患者使用。由2007年更新的自发性脑出血诊治指南、美国心脏协会、美国卒中协会卒中理事会、高血压研究理事会及护理质量和结果跨学科研究组通过大量病例对照研究认为［4］, 尽管在血肿内注射尿激酶可减轻血肿的负荷及减低死亡的危险因素, 但是再出血率将会更高, 术后的机体功能并无改善, 其有效性目前也还不清楚。所以, 对于年龄较大的患者, 且出血部位表浅或量少, 最好选择小骨窗血肿清除术, 而对于出血部分不深, 但出血量大、中线严重移位并伴有脑疝的患者可选择开颅血肿清除术。

但不管选用何种手术方式治疗, 对于手术时机的掌握都非常重要。据有关研究表明［1-3］, 患者脑出血后20~30 min内就会形成血肿, 待血肿自行停止6 h后, 血肿周围就会出现水肿并逐渐加剧, 从而导致血肿周围的脑组织出现坏死情况, 如不及时对血肿进行清理, 在12 h后周围脑组织就会出现病变, 从而致使严重脑损伤。所以说血肿的压迫时间与患者的致残率、死亡率是存在直接关系的, 并且最理想的手术时机是在出血后7 h内。本文通过对162例重症高血压脑出血患者分成A组超早期手术组(出血后7 h内), B组早期手术组(出血后8~24 h内), C组延迟手术组(出血24 h后)治疗后, 经随访的方式对患者进行预后比较(见表1), 可以明确看出A组预后效果明显优于B组和C组, 而B组预后也较优于C组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 想要有效的降低高血压脑出血患者的致残率及死亡率, 要对患者尽早的进行手术干预, 最理想的手术时机是在出血后7 h内, 并根据患者不同的情况选择最合适的手术方法, 从而提高患者的治疗效果及预后恢复。

［1］ 刘占鳌, 史红奎, 裴艳琴.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式临床分析.中外妇儿健康, 2011(8):228-229.

［2］ 方绍强.重症高血压脑出血手术治疗时机及方式探析.中国实用医药, 2013, 8(25):50-51.

［3］ 高晨, 周敏慧, 刘耀明, 等.重症高血压脑出血手术治疗时机及预后分析.中国康复, 2010(2):115-117.

［4］ 苏斌.重症高血压脑出血患者的手术时机和手术方式与疗效的关系分析.当代医学, 2012(29):68-70.

2014-07-08］

338000 江西省新余市人民医院神经外科