腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤临床分析

郭朝晖

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤临床分析

郭朝晖

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因、预防及处理对策。方法 回顾性分析本院2011年1月~2013年9月间收治的38例腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤患者的临床资料。结果 年龄超过40岁患者、急性发作患者以及合并积液患者胆管损伤的发生率均高于另一组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05), 高龄、急性胆囊炎以及合并积液是胆管损伤的高危因素, 而不同性别间胆管损伤的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后对患者进行3个月的随访, 34例患者恢复良好, 临床症状及体征消失或有显著缓解, 3例患者出现胆道反复感染, 1例患者出现胆道狭窄。结论 腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因较多, 医师应充分重视, 早期处理, 重在预防, 以降低胆管损伤发生率。

胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；原因；预防

目前随着腹腔镜设备及操作技术的不断发展, 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)在临床的开展较为普遍, 具有创伤小、并发症少、恢复快、切口美观等优点, 但其中胆管损伤是该手术常见的, 也是较为严重的一种并发症, 患者若得不到及时有效的处理, 可导致胆道感染、腹腔脓肿、腹膜炎等［1］, 不仅影响到了患者术后的恢复, 还威胁到了患者的生命。本文通过回顾性分析惠阳区人民医院2011年1月~2013年9月间收治的38例腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤患者的临床资料, 将进一步探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因、预防及处理对策, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010年1月~2013年9月间共开展269例腹腔镜胆囊切除术, 38例(14.1%)患者发生胆管损伤,其中男性患者20例, 女性患者18例, 年龄29~79岁, 平均年龄(42.6±2.3)岁。胆道损伤部位依据Strasberg分型：A型 1例, B型1例, E1型11例, E2型7例, E3型13例, E4型5例。

1.2 临床诊断 术中诊断：术中发现胆总管完全离断, 胆汁流出, 胆管断段造影剂外漏。

术后诊断：术后患者主要表现为腹痛、腹胀、发热、黄疸及腹膜炎体征。复查B超提示：肝下、脾区、肠间隙、直肠窝大量积液, 腹穿抽出胆汁样液体, 腹腔镜探查可见胆囊颈管可吸收夹近侧有胆汁漏出。同时所有患者术后均行磁共振胰胆管造影(megnetic resonance cholangio-pancreatography, MRCP)证实。

1.3 临床治疗 本组发生胆管损伤的38例患者中, 22例患者行肝管空肠Roux-en-Y吻合术, 14例患者行胆管空肠Roux-en-Y吻合术, 2例患者行胆总管修补术。其中5例患者于术后5 d行再次手术, 21例患者于术后6 d~3周后行再次手术, 12例患者于术后3周后行再次手术治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析,单因素分析采用χ2检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危险因素 如表1所示, 年龄超过40岁患者、急性发作患者以及合并积液患者胆管损伤的发生率均高于另一组患者, 差异有统计学意义(P＜0.05), 可见高龄、急性胆囊炎以及合并积液是胆管损伤的高危因素。不同性别间胆管损伤的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 38例胆管损伤患者危险因素分析［n (%)］

2.2 预后 治疗后对患者进行3个月的随访, 34例患者恢复良好, 临床症状及体征消失或有显著缓解, 3例患者出现胆道反复感染, 1例患者出现胆道狭窄, 再次行胆管空肠Rouxen-Y吻合术。

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断发展, 其手术适用范围也越来越广泛。但是腹腔镜技术也有其局限性和不足之处, 因此导致腹腔镜手术所致 胆管损伤的发生率也不断升高［2,3］,也成为困扰医师的重要问题。造成胆管损伤的原因较多,主要括患者自身解剖因素、病理因素及医源性因素［4］。胆囊管汇入肝总管位置较高, 或胆囊管汇入右肝管, 牵拉后容易使胆囊管剪断而造成损伤。急性发作期胆囊三角结构不清晰, 分离时容易出血致术野模糊, 强行分离极易损伤或横断胆管。患者自身身体情况较差, 容易导致术中出血, 组织脆性增加, 从而导致手术视野模糊, 也容易导致胆管损伤。此外, 术中操作动作过大, 容易造成胆管局部坏死, 增加胆管损伤的风险。

本研究结果表明：采用肝管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆总管修补术处理腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的效果较好, 能够改善患者预后。胆道损伤修复术手术的时机应根据患者全身情况及局部条件决定, 及早期手术干预是胆道损伤修复的关键［5］, 胆管断端吻合或胆肠吻合必须黏膜对黏膜, 针距均匀, 吻合口应无张力,保持引流通畅, 行修补或端端吻合必须放 T型管支撑引流。

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤重在预防, 手术医师应严格掌握腹腔镜手术指征, 熟悉胆道解剖结构, 术中操作应娴熟、规范, 在切断胆囊管前必须仔细确认肝总管、胆囊管与胆总管三管及其关系。遵循分离、离断原则, 先游离后三角, 再解剖、游离前三角, 钳夹切断胆囊管前应先恢复胆囊的正常位置［6］, 如有需要应及时行中转开腹治疗。

［1］ 戚大川,伍波,潘晔.医源性胆道损伤的原因分析及处理.理论与实践外科杂志, 2009,14(1):65-67.

［2］ 吴伟.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤相关危险因素分析.中国当代医药, 2013,20(22):185-186.

［3］ Suliman E, Palade R.Laparoscopic cholecystectomy for treating acute cholecystitis-possibilities and limitations.Chirurgia(Bucur), 2013,108(1):32-37.

［4］ 林泽伟,刘晓平,刘吉奎,等.腹腔镜胆囊切除术所致胆管损伤的诊治体会.岭南现代临床外科, 2012,12(6):421-422.

［5］ 杨坚,苗雄鹰,陈湘平,等.49例腹腔镜胆囊切除术所致医源性胆管损伤的处理.中国现代手术学杂志, 2013,17(3):181-183.

［6］ 韩基平,王群伟.腹腔镜胆囊切除胆管损伤的原因分析及防治.中国现代普通外科进展, 2012,15(9):733-734.

516211 惠阳区人民医院