CT冠状动脉成像对心肌桥合并粥样斑块的诊断价值

周华明，龚 波，郑建刚，殷叶成

(1.江苏大学附属武进医院 放射科，江苏 常州，213002;2.江苏大学基础医学与医学技术学院，江苏 镇江，212013)

心肌桥一般被认为是先天性解剖变异，是发生心脏事件的重要因素之一，可引起心悸、心绞痛、心肌梗死，甚至猝死。传统检查方法主要依靠冠状动脉造影。近年来随着临床检查设备的发展和图像处理技术提高，CT冠状动脉成像广泛开展，心肌桥的检出率明显提高，心肌桥对冠状动脉血流的影响及与粥样斑块的关系得到重视[2]。本文通过回顾性分析近年本院CT冠状动脉检查资料，分析心肌桥合并粥样斑块的特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011—2012年临床疑诊冠状动脉病变而行CT检查的患者资料，共214例。其中男116例，女98例，年龄32～84岁，平均(61.07±9.68)岁。临床症状有胸闷、胸痛、心悸等。

1.2 CT检查方法

除去胸部金属物及其他可能影响图像质量的物品，告知患者及家属检查流程及呼吸指令，控制心率<70次/ min。经肘静脉穿刺置入20 G留置针，给予舌下含服硝酸甘油5 mg。采用西门子Sensation64层螺旋CT机。患者仰卧位，连接心电门控导联。先扫描定位像，再进行钙化积分扫描，范围从气管隆嵴下1 cm至心底膈肌下1 cm，使用Ulrich高压注射器，由肘静脉留置针以5 mL/s的速率注射非离子型对比剂优维显(370 mgI/mL)80 mL。选择气管隆嵴层面的胸降主动脉监测对比剂的CT峰值。当CT值达105 Hu时，自动触发扫描，延迟4 s后开始采集增强图像，扫描范围同钙化积分检查。检查使用条件: 120 KV，680 mAs，扫描层厚0.6 mm，螺距0.24。

1.3 图像处理

将增强扫描所得数据在心动周期R-R间期间隔5%时相进行重建，重建层厚1 mm，间隔0.9 mm，重建范围0%～95%。重建的数据传送到西门子Syngo MMWP VE23A后处理工作站，选择图像清晰、伪影最少的时相数据进行容积再现、多平面重组、最大密度投影以及曲面重组等处理，观察左前降支有无心肌桥及粥样斑块，结果由2名有经验的医师确认。心肌桥的诊断标准：冠状动脉节段性被心肌完全或不完全包绕，且该段血管的近、远段走行在心外膜脂肪组织中[3-4]。左前降支分段：近段，左主干末端到第1间隔支发出处；中段，第1间隔支到左前降支转角处；远段，左前降支转角处以下部分。根据CT值粥样斑块分为[5]：软斑块(-42～60 HU)，中等密度斑块(61～125 HU)，钙化斑块(126～736 HU)，将软斑块、中等密度斑块归于非钙化斑块。分组标准：根据左前降支血管有无心肌桥分为肌桥组与非肌桥组。

2 结 果

肌桥组80例，肌桥均为单发；肌桥位于左前降支近段8例，中段67例，远段5例；肌桥合并粥样硬化34例，斑块共37处，位于左前降支近段33处，中段4处，远段无斑块，近段斑块中钙化斑块24处、非钙化斑块9处。非肌桥组134例，左前降支粥样硬化74例，斑块共93处，位于左前降支近段63处，中段22处，远段8处，近段斑块中钙化斑块44处，非钙化斑块19处。2组病例年龄、性别、血压、血糖、血脂、吸烟与否差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。肌桥组左前降支近段易发生粥样硬化(P<0.05)，但斑块性质与非肌桥组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组病例临床资料比较

表2 2组病例左前降支近段血管粥样斑块数量、性质比较

3 讨 论

冠状动脉及其分支正常走行于心外膜面的脂肪组织中，若其中某一段被心肌纤维所包围，在心肌中行走一段距离后又行至心肌表面，则覆盖此处血管的心肌纤维束称为肌桥，而走形于肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉。心肌桥的影像特征最早由Portmann和Iwig于1960年首次报道：冠状动脉在心脏收缩期出现狭窄、模糊，舒张期恢复正常[6]。由于冠状动脉血流约85%来自心动周期的舒张期，因此当壁冠状动脉受压不明显时临床症状通常不典型。但肌桥越厚，心率越快，舒张期缩短时对血流影响较大，可引起心绞痛、心肌缺血等一系列临床症状。诊断心肌桥以往主要靠冠状动脉造影，即血管呈一过性收缩期狭窄甚至闭塞，而舒张期恢复正常，形成“挤奶效应”[7]。文献报道冠脉造影心肌桥检出率在0.5%～2.5%，低于尸检发现率15%～85%[1，8]，这除与心肌桥的长度、厚度、位置、周围组织情况、血管扩张剂应用、投照体位及检查者的经验等因素有关外，还与肌桥附近的粥样硬化血管内舒张期通过的血流量有关，并且该检查为有创性、风险大、费用高，不能用于临床的常规开展。随着CT设备的发展、图像质量的提高，CT冠状动脉成像已广泛应用，关于心肌桥的报道也渐增多。与传统冠脉造影检查相比，CT检查更便捷、直观、无创、经济，可借助先进的后处理技术，三维重组壁冠状动脉，清晰地显示管腔情况、与邻近组织间的空间关系；对心肌桥的检出，显示其位置、形态有独特优势，摆脱传统造影依赖于冠状动脉管腔受压变化所做的间接判断，可通过直观显示壁冠状动脉本身同心肌的关系加以诊断，避免了诸多干扰因素[9]。对于肌桥合并冠状动脉粥样斑块的患者，CT能准确显示粥样斑块的位置，以及与心肌桥的关系，还可通过测量斑块的CT值区分脂肪、纤维、钙化等成分，从而对斑块性质进行鉴别[5]。有文献报道心肌桥在左前降支最常见，为便于因素控制、比较分析，本研究以左前降支为观察对象，结果发现肌桥位置以左前降支中段多见(67/80)，可能与胚胎期左前降支血管位于心肌内有关；肌桥组病例左前降支近段血管易发生粥样硬化(P<0.05)，提示心肌桥与肌桥近侧血管粥样斑块的形成有一定相关性，与有关学者研究结论相一致[10-11]，原因可能为心肌收缩导致邻近血管壁张力增加，使血流减慢产生涡流，损伤该处血管内膜致内皮细胞表面粗糙，形成虫啄样缺损，血小板聚集于裸露的基膜而导致斑块形成。而左前降支中、远段血管粥样斑块较少，分析原因可能是由于肌桥段壁冠状动脉内皮细胞受高剪切力作用产生适应性反应，细胞细长，长轴和血流方向一致较少脱落，因此不易形成斑块；同时肌桥远侧血管由于前方壁冠状动脉受压而长期处于低压状态，故不易形成粥样硬化。此外本研究还发现，2组病例左前降支近段粥样斑块的性质差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因为心肌桥并不是冠心病的一个独立危险因素，粥样斑块的形成是一个长期、复杂的过程，除与患者血压、血糖、血脂、吸烟等有关外，还与其他因素如性格、生活环境、精神压力、遗传基因等有关。

综上所述，CT冠状动脉成像对心肌桥及肌桥合并粥样斑块的诊断有较高价值，对肌桥相关粥样斑块性质的判断有独特优势，是临床无创性筛查心肌桥及冠状动脉粥样硬化的首选。

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