浅谈中德右半结肠癌CME手术的统一和差异

康向朋 刘忠臣

自2012年8月叶颖江教授将德国Hohenberger先生请到北京，在京举办了“结肠癌完整系膜切除(complete mesocolic excision，CME)”专家论坛后，中国的外科医生开始认知和接受CME手术概念。短期内发表了很多关于右半结肠CME手术的文章。大家认为，结肠癌CME手术是德国Hohenberger先生于2009年首次发表论文提出的，结肠癌根治术须在不破坏结肠系膜完整的基础上整块切除肿瘤以达到最大程度的区域淋巴结清扫，减少肿瘤的局部复发和转移[1]。为什么这个概念到中国短时间就有很多报道CME手术病例的论文呢？是否有造假之嫌？仔细阅读Hohenberger先生的相关文献和其他学者的文章发现，Hohenberger先生CME的概念似乎有一定新意，但手术方法与以往大家做的右半结肠癌D3手术没有明显差别，在1989年我国沈魁等编著的《实用普通外科手术学》[2]就对右半结肠癌D3手术有完整的阐述，在我国D3手术开展已有20余年，因此可以讲Hohenberger所阐述的结肠癌CME就是以往的D3手术，并不是一个新的技术。但这个概念的提出对规范结肠癌手术具有积极的意义。进展期，特别是Ⅲ期结肠癌应用D3或CME手术可以明显提高5年生存率约5-6%[1]，因此应重视对该手术的应用与推广。

Hohenberger根据直肠与结肠解剖的相似性将直肠TME手术概念延伸到结肠，提出CME手术。早在2008年笔者就在国内提出右半结肠全系膜切除，也是从TME概念延伸到CME手术。在福建省内会议及2010年第二届海峡西岸胃肠微创外科高峰论坛、2011年中华医学会腹腔镜内镜会议上发表演讲。我们阐述的右半结肠全系膜手术概念与Hohenberger的CME概念完全一致，但提出的背景、手术路径和手术方法等方面存在一些差异。本文将笔者完成的右半结肠CME作为中国原创的CME与德国Hohenberger先生的CME手术进行简单的比较，以便大家对右半结肠癌CME手术有更全面的认识，也为右半结肠CME手术的合理性发展提供一点线索。以下双方分别以“中L”与“德H”简称。

一、背景不同

中L是在改进右半结肠D3手术方法后，获得与直肠癌TME很相似的右半结肠癌手术标本的基础上提出右半结肠CME手术的。

从2007年开始我们较大量地应用腹腔镜进行结肠癌手术，根据局部解剖和胚胎学对腹腔镜下右半结肠癌D3手术方法多次改进，在2008年获得与以往D3根治手术不同的手术标本，标本系膜完整光滑，而且同时将相关区域淋巴结和系膜完整切除，获得了一个完整的与TME手术标本很相似的右半结肠癌根治标本(图1～2)。我们称这种标本为全系膜切除标本，称这种手术方法为右半结肠癌全系膜切除术(CME)。

图3 右半结肠癌CME手术后标本图像

德H是在总结右半结肠D3手术的临床效果的基础上提出的。总结证实在保护结肠系膜完整性的基础上，高位结扎供血血管，获得更多的淋巴结，即可取得更好的术后生存率[3]，并强调结肠系膜包膜完整的重要性，提出CME手术概念。但提供的标本缺乏完整结肠系膜的形状，与TME标本并不相似(图3)，也没有手术方法的改进与要求。虽然概念是新的，但内容与D3手术没有差别。

二、手术方式不同

中L是在腹腔镜右半结肠癌D3手术改进的基础上产生的CME手术，是微创手术方法的一种创新技术。德H Hohenberger及国外相关文献[3]多为开放手术的回顾研究，并不是新的技术，而是对D3手术适应证和效果的分析和总结。

三、手术入径不同

中L采用中间入路(图4)，先清扫中路脂肪和淋巴组织，高位结扎相关供血血管，然后沿Toldt's间隙向上、外侧锐性分离结肠系膜，切除标本。此入径更符合肿瘤根治术无瘤要求。

德H采用外入路(图5)，先剪开外侧腹膜，沿Toldt's间隙向内侧锐性分离直到供血血管根部，清扫淋巴并结扎。存在对标本的挤压和翻动，后断供血血管不利于无瘤操作。

四、N3淋巴结清扫的方法和要求不同

中L对肠系膜上静脉进行鞘内清扫在SMV血管鞘内存在一个微小的解剖间隙，在此解剖间隙将肠系膜上静脉完全骨骼化，安全省时，达到整块N3清扫，可达到最大范围清扫要求和完整切除要求，更符合肿瘤切除不造成局部癌细胞脱落和残留的要求，要求明显高于传统D3手术，可获得更多淋巴结(图6)。

德H强调供血血管的高位结扎，对N3清扫的方法和要求未见明确描述，似未达到淋巴结清扫的最大化要求，只局限于传统D3手术，为血管鞘外清扫[1](图7)。

图4 中L通过内入路方式行右半结肠癌根治术的术中图像；图5 Hohenberger通过外入路清扫肠系膜上静脉周围淋巴结的术中图像

注：A为肠系膜上静脉

五、右半结肠癌完整系膜的内侧缘定位不同

中L提出右半结肠癌完整系膜的内侧缘线定位是SMV血管左缘和SMV血管鞘内微小的解剖间隙(图4)。基于对右半结肠手术所涉及的局部解剖，胚胎学及受术标本的研究分析，同时结合手术的实践经验，提出对于适合CME手术的右半结肠癌都应常规清扫14V，切断结肠中动静脉。理由：(1)结肠中动静脉根部、14V根部淋巴结是肠系膜上静脉N3脂肪淋巴的一部分，在同一解剖平面，是N3淋巴整块切除的一部分；(2)从标本中可以看到，肠系膜上静脉表面淋巴结、回结肠动静脉根部、右结肠动静脉根部及结肠中动静脉根部淋巴结是整体存在的，无间隔，长度只有1.4～8.5 cm[4]。根据淋巴由远到近的引流规律，即便是回盲部癌，不清除结肠中动静脉根部淋巴，也是不完整的CME淋巴结最大化清扫。(3)切断结肠中动静脉不增加手术并发症[5]，同时有利于腹腔镜下手术时标本取出和吻合。因此，右半结肠癌完整系膜的内侧缘在SMV左缘及SMV血管鞘内间隙。

德H右半结肠癌完整系膜的内侧缘线定位不清。手术范围与传统D3要求一致，肝曲癌切断结肠中动静脉，而回盲部或近回盲部升结肠癌不切断结肠动静脉、不清扫14V及结肠中动静脉根部淋巴结[1]。仅提出供血血管高位结扎，既不能获得淋巴结彻底清扫也不能获得整齐的标本内侧缘。

六、右半结肠癌完整系膜的上缘定位不同

中L提出右半结肠癌完整系膜的上缘包含胰头和十二指肠前组织，上达胃大弯右侧或胃大弯右侧血管弓下缘。

Toldt's筋膜向上与胰头和十二指肠前筋膜形成右结肠系膜背侧包膜[6]。从完整系膜的角度出发，右结肠系膜上缘边界应是胃大弯，胃系膜的下界是横结肠上缘，两个脏器互为边界(图8)。为达到完整系膜切除应常规切断胃结肠干。结肠右静脉及胃网膜右静脉都被前后系膜包绕在同层右结肠系膜。如保留胃结肠干，在结肠右静脉血管根部结扎会造成胰头前及十二指肠前较大部分结肠系膜组织残留而达不到完整系膜要求，而且常造成手术操作的复杂性(图9)。我们总结212例右半CME手术中切断胃结肠干的案例发现，不但不会增加手术的风险，而且会让手术更简单化。

图8 胰头十二指肠前间隙，A为胃背系膜；B为胰十二指肠前间膜；C为Toldt's筋膜；D为胰腺固有筋膜，脏层筋膜；BC组成右半结肠系膜背侧；图9 胰头前间隙，A为胃网膜右静脉；B为右结肠静脉；C为胃结肠干；D为肠系膜上静脉；a为右结肠系膜背侧筋膜；b为D3手术切除范围，蓝线上方系膜组织会残留。

因此，可以常规切断胃结肠干，于胰头前间隙及十二指肠前间隙继续向上、向内分离。如果为肝曲肿瘤可切断胃网膜右动脉，沿血管弓内侧切除大网膜，如为回盲部肿瘤可按路线保留血管弓，切断胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉，这样可完整切除右半结肠系膜。

德H右半结肠癌完整系膜的上缘没有明确阐述切除范围按传统D3要求，回盲部癌按线路手术，N3无法完整切除，标本也不能体现完整系膜理念。

德国Hohenberger提出右半结肠CME手术，显然是对右半结肠D3再定义，强调和论证了在结肠癌进展期，特别是Ⅲ期行D3手术保护结肠系膜、包膜及高位血管结扎获得更多淋巴结对预后的意义。清除更多的阴性淋巴结可以提高患者生存率可能与微转移有关[7]。CME的积极意义在于更加重视右半结肠D3手术，在D3的基础引进了TME手术的理念。

但TME与CME在解剖方面有相似之处，也有很大的差别。直肠N3在肠系膜下动脉及其根部几乎都包裹在直肠系膜脏层包膜内，形成完整的柱状结构，只要按Heald[8]说的“神圣平面”切除就可以得到TME标本。但是，右半结肠N3是在系膜内侧的一个边缘，右半结肠系膜不是柱状，而是半个饼状，因此要解决右半结肠CME手术的范围、方法问题，达到系膜完整和淋巴的完整切除，得到与TME相似的标本，不仅需要解决“神圣平面”问题，还必须解决两个关键问题：标本的边界问题和N3淋巴如何整块清除的问题。笔者通过对局部解剖学、胚胎学的研究和腹腔镜下手术的改进较好地解决了上述两个问题：(1)右半结肠CME全系膜上缘是右侧胃大弯下缘(肝曲病灶)或右侧胃大弯血管弓下缘(回盲部病灶)。(2)右半结肠癌完整系膜的内侧缘在SMV左缘和SMV血管鞘内间隙。最大范围淋巴结清扫为肠系膜上静脉淋巴结整块鞘内清扫。不仅获得了满意的CME标本(图2～3)，而且还总结出四步法右半结肠CME手术，使手术不仅安全而且快捷。在手术时间、术后并发症等相关指标均达到目前文献指标的最好水平(目前手术212例，中位时间约93.4分钟、手术中位出血量约31.2 ml、术后乳糜漏形成3.1%)。尤其在N3整块清扫方面提出了安全快捷清扫方法，使CME系膜完整和最大化清扫林得到充分实现(图10)。

图10 右半结肠CME手术的术中操作平面图像，A为胰十二指肠及肾脂肪囊完整的固有筋膜；B为骨骼化的SMV

因此笔者认为，我们目前所做的腹腔镜右半结肠CME手术是不同于传统D3手术，是在D3手术基础上的一种新的手术技术，更符合CME理念。希望未来会获得更好的生存数据。

[1] W Hohenberger，K Weber，K Matzel，et al.Standardized surgery for colonic cancer:complete mesocolicexcision and central ligation - technical notes and outcome.Colorectal Disease，2009，11：354-365.

[2] 沈魁，何三光.实用普通外科手术学.沈阳，辽宁教育出版社，1989：330-331.

[3] Pramateftalkis NG.Optimizing conlonic cancer surgery:high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy.Tech Coloproctol，2010，14(1):49-51.

[4] 陈峻青，夏志平.胃肠癌根治手术学.北京，人民卫生出版社，1998：138-139.

[5] 李东华，史荣亮，黄粱，等.结肠中血管根部切断在右侧结肠癌根治术中的价值.中华胃肠外科杂志，2009，3(3):261-263.

[6] Keith L Moore.The Developing Human:Clinically Oriented Embryology.7thed.Philadelphia:WB Saunders Company，2003 256-270.

[7] 刘忠臣，刘晓东，刘平果，等.右半结肠癌外科干淋巴结转移及微转移的临床研究.中华胃肠外科杂志，2005，8(5):465-466.

[8] 叶颖江，申占龙，王杉.结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术.中华普外科手术学杂志(电子版)，2012，6(2)：120-125.