子宫下段横切口式剖宫产术后切口撕伤的分析

骆红

·论著·

子宫下段横切口式剖宫产术后切口撕伤的分析

骆红

目的探讨剖宫产术后发生子宫下段横切口撕伤的各种原因，及对应的防范措施和治疗方法。方法对行剖宫产术采用子宫下段横切口且术后出现切口撕裂的患者临床资料进行系统性回顾分析。结果剖宫产术采用子宫下段横切口且术后出现切口撕裂59例，撕裂发生率6.96%。麻醉效果不良、枕后位、胎儿体重大于4 000 g、胎先露>+3 cm者，术后出现横切口撕伤的几率显著增加。结论撕伤的常见因素有胎儿胎方位、麻醉效果、胎儿体重及胎先露情况。

子宫下段横切口；撕伤；剖宫产

高剖宫产率在我国已是不争的事实，所以其并发症也成为妇产科所重视的内容。在剖宫产中，较多采用子宫下段横切口这一术式，根据临床资料统计分析，这一术式最常见的并发症为术后出现切口撕裂，这一情况应该引起我们临床医师足够的重视。为引起临床医师的关注，在临床工作中采取适当措施以降低切口撕裂发生率，并及时处理撕裂。对在我院所有行剖宫产术采用子宫下段横切口，且术后出现切口撕裂的患者的临床资料进行系统性回顾分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2013年3月行剖宫产术采用子宫下段横切口的剖宫产患者848例，其中臀位43例，横位2例，头位803例。年龄20～36岁，平均年龄26.8岁；初产妇共832例，经产妇16例。子宫切口处发生撕裂共59例，撕裂发生率6.96%。发生撕裂者年龄20～34岁，平均25.9岁。初产妇56例，经产妇3例，临产56例，未临产3例。发生在第一产程52例，发生在第二产程7例。出生的新生儿体重为3 210～4 610 g，平均3 590 g，其中20例胎儿体重大于4 000 g。

1.2 方法 手术的麻醉方式均采用连续硬膜外麻醉，所有选取病例采用的切口为腹部横切口，而采用的切口常规在Phannenstiel皱褶之上1～2 cm。子宫切口依下段形成的程度而定，横行正中切开2～3 cm，再适力钝性分离。

1.3 标准麻醉效果标准 产妇疼痛明显，肌肉松弛不满意，影响术野暴露，为麻醉效果差反之为麻醉满意。子宫下段形成≤7 cm为差，>7 cm为好。

1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 切口撕裂相关因素 在所有发生切口撕裂的产妇中，临产56例，占94.92%。发生在第一产程52例，发生在第二产程7例。临产前后剖宫产切口发生撕裂的几率差异有统计学意义(P<0.01)。848例产妇中，臀位43位，横位2例，头位803例。切口撕裂发生在臀位5例，均发生在临产后。切口撕裂发生在横位1例，为胎儿一上肢经阴道脱出母体。枕前位、枕后位、枕横位中，以枕后位者切口撕裂率最高，于枕前位及枕横位者比较，其差异均有统计学意义(P<0.05)；枕后位与枕横位相比，差异无统计学意义(P>0.05)。胎先露≥+3 cm的产妇发生切口撕裂的几率显著增加，而胎先露<+3 cm的产妇，切口撕裂发生率显著降低(P<0.05)。子宫下段形成差及术中麻醉效果差者，出现切口撕裂的病例也明显较多，差异均有显著性(P<0.05)。胎儿体重<3 500 g者与>4 000 g，切口撕裂发生率差异有统计学意义(P<0.01)，胎儿体重也在较大程度上影响了子宫切口撕裂的发生率。见表1。

表1 子宫切口撕裂与相关因素之间关系 例(%)

注：①3 500 g～4 000 g的205例未纳入

2.2 切口撕裂的类型 所有发生切口撕裂的59例产妇中，于横切口左侧出现横行撕裂者31例；切口呈T形撕裂者共28例。

2.3 撕裂切口所出现的并发症 手术中切口出血量≥400 ml 8例，200～400 ml 40例，≤200 ml 11例。其中切口呈横行撕裂者，均未发现感染。在切口呈T形撕裂者中，有7例产妇术后发热，体温达39℃或以上，时间>6 d，查体时宫体有压痛，但切口未见异常。切口撕裂患者中17例出现术后恶露增多(多为血性恶露)，18例术后出现阴道流血时间2～6个月。

3 讨论

在切口采用子宫下段横行切口术式的患者中，切口撕裂为较常见手术并发症，本资料显示：切口撕裂大多在临产后发生，特别是第二产程。产妇在进入第二产程后，产妇子宫下段变薄、延伸，重者可出现缺血、水肿；胎先露在盆腔深嵌，取胎头的困难增加。我们统计的结果显示：胎先露≥+3 cm的产妇，出现切口撕裂率为16.31%，而胎先露<+3 cm者，仅为4.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。

在切口呈横行撕裂的59例患者中，枕横位及枕后位的切口撕裂率较枕前位明显增高，因为前两种胎位使得胎儿以较大的的径线娩出胎头。我们在临床工作中，常将胎头转成枕前位，然后再娩出，以减少子宫横切口张力，进而减少手术切口撕裂几率。胎儿肢体经阴道脱出母体者共2例，其胎位均为臀位。如产程中出现肢体脱出，则切口撕裂的几率增加。

胎儿胎先露越低，产妇发生切口撕裂的可能性也就越大。胎先露深嵌时，此时如手插入胎头前下方，而用力较大，且手法粗暴，则更易使切口撕裂。可采用子宫切口钝性加锐性分离，可在最大程度上避免切口撕裂。即：在切口中部，先行约1 cm的横切口，术者再用两手指插入切口中，适当向切口两侧用力，缓慢将切口撕至4～5 cm。再将左手伸入宫腔做导引，用右手持剪(在圆韧带内侧)，向上延长切口两角，使切口成为约10 cm的弧形切口[1]。枕后位者，可用产钳，也可以先将胎儿的下颌由切口上缘娩出来，再将胎头俯曲而娩出；或者，将术者双手置于胎儿肩部两侧，再缓慢使胎头退出盆骨。术中，若术者不能进入胎头下方，此时，如再令助手将手从阴道内握拳上推胎头，这种方式最易导致胎儿脑幕撕裂、宫内感染，甚或颅骨骨折，应尽量避免。我们在术前评估时，如果发现胎头深嵌于骨盆内，且较易发生切口撕裂者，可采用子宫下段纵切口，牵引臀部娩出胎儿。

如胎儿体积大及子宫下段形成较差时，会导致下段的切口较短小，使得这类产妇较易发生切口撕裂。所以，在此类情况下，可以更改切口方式，或适当扩大子宫切口。麻醉效果与切口的撕裂密切相关，麻醉效果越差，切口的撕裂率越高。若麻醉效果差，则可以出现腹直肌松弛不足，进而影响子宫切口的显露，很可能出现胎儿胎头娩出困难，导致子宫切口撕裂。当胎儿巨大或麻醉效果差时，应采用腹壁中线纵切口，则能将腹直肌较好地分离，可明显减少子宫切口撕裂的几率。

子宫切口撕裂带来的不良影响较多，如增加产褥期感染风险，如术中出血增多，甚至在晚期产后出血时，很可能需切除子宫。当切口撕裂时，应及时发现并修补、止血。修补缝合时，应尽可能避免过密过多的缝扎，以免过多的线结造成异物障碍。过多的异物障碍会引起组织缺血，影响愈合。缝合时，相对两面组织应以接触对合为度，不宜过紧，以免组织缺血不愈合[2]。当肌层缝合时，一定要避免将蜕膜缝合在内。否则会因缝线暴露在宫腔内，而增加感染的机会，也会影响切口的愈合[3]。为防治产褥感染，应适当加强抗生素的应用。

1 陆琼，林克萍，孙河萍，等.剖宫产子宫切口撕裂原因及防治.中华临床医药，2004,5：72.

2 郑怀美主编.剖宫产术的失误及处理.第1版.昆明：云南科技出版社，1998.235.

3 王世阎.如何防治剖宫产术后晚期出血.实用妇产科杂志，2004,20:118.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.14.032

055550 河北省宁晋县医院

R 719.8+2

A

1002-7386(2014)14-2150-02

2013-12-11)