急诊内镜在老年重症急性胆管炎患者中的应用价值

刘 毅

(湖北省荆门市第一人民医院 急诊外科, 湖北 荆门, 448000)

重症急性胆管炎(ACST)是临床常见的急危重症之一，具有发病急骤、病情凶险、病死率高等特点，常因急性胆管梗阻继发严重感染而引起[1]。由于老年患者体质较弱，抵抗力差，因此很容易发生肝、肾、心等多脏器功能衰竭(MODS)和感染性休克。ACST治疗的关键在于尽快疏通胆道梗阻、减压引流胆管，而外科手术引流胆道的方式创伤性较大，且术后并发症较多，病死率高达20%～40%[2]。与其相比，内镜治疗具有创伤小、操作时间短、治疗时间短等特点，且已逐渐用于ACST的治疗[3]。本研究通过应用急诊内镜治疗ACST老年患者，并与外科手术治疗做比较，以期为此类患者的治疗寻求更佳的治疗方式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年11月—2012年12月本院收治的经计算机断层扫描(CT)、B超或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等检查确诊的老年ACST患者76例，所有患者均符合1983年胆道外科疾病专题讨论会制定的有关ACST的诊断标准[4]。其中男45例，女31例；年龄67～86岁，平均(72.4±2.2)岁。76例患者均发生全身炎症反应综合征(SIRS)。将患者随机分为2组，每组38例，其中内镜组男23例，女15例；年龄67～85岁，平均(72.0±1.8)岁；胆管结石33例，胆道恶性肿瘤5例。手术组男22例，女16例；年龄69～86岁，平均(73.2±2.5)岁；胆管结石38例，其中伴胆囊结石14例。2组患者性别、年龄、病因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

入院确诊后，所有患者均接受抗感染、抗休克、营养支持、纠正水电解质紊乱等综合治疗。

手术组进行外科手术前，应充分准备以尽早手术；基于解除梗阻、减压引流为主的原则，手术以T管引流为主，不适合行内引流根治术或扩大手术。内镜组接受内镜治疗，具体操作如下: ① 通过行ERCP以确定胆管梗阻的程度、部位及病变性质。对于因蛔虫/结石所致的胆道梗阻，需在内镜下乳头括约肌切开术后通过气囊或网篮将蛔虫/结石取出；对于结石较大的患者，则需行机械碎石后再将结石取出；对于因嵌顿性结石或梗阻、化脓性胆管炎导致的引流不畅者，则需在内镜下乳头括约肌切开术后进行胆总管内的鼻胆管引流术；对于未能1次排尽胆总管内结石者，内镜下取石则应在鼻胆管引流术1～2周后进行；对于胆总管下端发生炎性狭窄的患者，应根据不同的狭窄长度进行内镜下乳头括约肌切开术或胆道扩张，以促进胆汁引流; ② 通过ERCP确定为恶性疾病所致胆道梗阻者，可直接行胆道内支架置入术或暂时行鼻胆管引流术。

1.3 观察指标

术后，密切监测2组患者的血气、血象、生化、肝肾功能及凝血功能等各项指标，严密观察各项生命体征及引流情况。

2 结 果

2.1 2组手术治疗时间、胆道引流时间及体温恢复时间比较

在手术时间、胆道引流时间、体温恢复时间及总治疗时间方面，内镜组患者明显短于手术组，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组手术治疗时间、胆道引流时间及体温恢复时间比较

与手术组比较，**P<0.01。

2.2 2组治疗情况比较

内镜组治愈率有高于手术组的趋势，病死率略低于手术组，但差异均无统计学意义(P>0.05); 内镜组并发症发生率显著低于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗情况比较[n(%)]

3 结 论

ACST是指胆管发生严重的急性梗阻性化脓性感染，因此又称为急性梗阻性化脓性胆管炎，是胆道感染中最严重的一种急腹症，临床常表现为腹痛、黄疸、寒战、高热及一系列精神症状。该病起病急，病情多变，具有并发症多、死亡率高等特点，且常伴有中毒性休克，如不及时处理，会导致严重的后果。老年ACST患者通常具有为高热、寒战轻而感染重，并发症多，全身中毒症状重等临床症状，病情凶险，很容易发生MODS[5]。既往多采用外科手术治疗ACST，但其以引流胆道方式进行救治，风险很大，手术并发症发生率高达61.7%, 病死率高达20%～40%[2]。

随着医学的发展及内镜技术的不断进步，临床上开始采用内镜治疗ACST。与外科手术相比，内镜治疗具有以下优点: ① 术前准备时间短，只需常规麻醉咽部即可; ② 可多次操作，对患者生理影响较小。研究[6-7]表明，内镜治疗不仅有助于胆汁引流进入十二指肠，还可经内镜鼻胆管引流术进行外引流，从而对患者生理干扰较小，且并发症较少，可通过微小创伤取得良好的外科引流疗效。本研究中，内镜组有12例患者未能首次彻底碎石、取石，因此通过鼻胆管引流术进行2次碎石、取石治疗; ③ 治疗创伤小，术后身体恢复较快，这与本研究结果一致，即内镜组患者在体温恢复时间及总治疗时间方面明显短于手术组; ④ 对于胆道肿瘤无法手术切除或术后肿瘤复发所致胆道梗阻的ACST患者，可通过内镜下胆道支架术来延长患者的生命; ⑤ 可及时进行胆道引流，以有效预防胰腺炎的发生[8]。本研究中，内镜组5例出现轻度胰腺炎、感染性休克、出血等并发症，经治疗，3例康复出院，2例因MODS死亡。手术组14例出现感染性休克、出血等并发症，经治疗，7例康复出院，7例因MODS及弥漫性血管内凝血而死亡。

此外，本研究结果亦显示，内镜组和手术组治愈率分别为94.7%和81.6%, 内镜组有高于手术组的趋势，说明内镜治疗及外科手术均可有效治疗老年ACST, 但内镜治疗疗效更佳；内镜组病死率略低于手术组，原因可能在于ACST患者的死亡主要受MODS、合并多个脏器功能不全、年龄大及手术时机不合适等多种因素影响，而外科手术是在机体严重受损的情况下进行，可再次加重或引发创伤/MODS; 内镜组并发症发生率显著低于手术组，进一步证实了内镜治疗具有并发症发生率低的显著优越性。但在急诊内镜治疗中，应注意以下几点[9-10]: ① 术前充分准备，以使患者主动配合; ② 选择配合默契、技术精湛的内镜操作者进行操作，以减少刺激，提高成功率; ③ 治疗期间，严密观察患者的脉搏、血压、心率、精神状态等变化;④ 严格掌握注射造影剂剂量、速度及压力; ⑤ 及时观察胆汁引流的颜色、质地及流量，进行胆汁常规检查，同时行药敏试验和细菌培养; ⑥ 治疗后，开展全面、系统的综合内科治疗，以确保病情尽快恢复。

综上所述，与外科手术相比，内镜治疗具有创伤小、时间短、并发症少、疗效好等明显优势，可作为治疗老年ACST患者的首选方法。

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