子宫内膜异位症应用腹腔镜手术与GnRH-a联合治疗的临床研究

2014-08-31杨波

实用临床医药杂志 2014年13期

杨波

(湖北省咸宁市崇阳县妇幼保健院妇产科, 湖北咸宁, 437500)

子宫内膜异位症(EM)是一种激素依赖性疾病，常见于育龄期妇女。近年来, EM发病率有显著上升趋势，且与不孕密切相关[1]。据报道[2], 有25%～35%的不孕与EM相关。EM最常见于卵巢位置，引发盆腔粘连和疼痛，严重影响妇女生活质量。腹腔镜手术是EM患者的首选治疗方法，但术后容易复发，效果不甚理想[3]。GnRH-a是目前国际公认的治疗EM的最有效药物，本院入选50例EM患者，予以腹腔镜术后联合GnRH-a治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选本院2009年3月—2013年3月收治的EM患者100例，均经腹腔镜术和病理检查确诊为EM[4]者，按美国生育协会R-AFS分类法诊断为Ⅰ～Ⅱ期。所有患者根据入院单双日分为两组各50例，其中观察组年龄在23～37岁，平均(28.7±3.8)岁，对照组年龄在24～37岁，平均(29.0±3.4)岁。原发性不孕者36例(36.0%), 继发性不孕者14例(14.0%)。2组患者的年龄、不孕类型、疾病分期和月经周期等基线特征大体一致。

1.2 方法

所有患者均在腹腔镜下行盆腔EM病灶电凝或切除术，保留子宫，EM囊肿剥除术，盆腔粘连松解术，输卵管通液术和输卵管造口术等。观察组于术后月经初次来潮第1天开始肌注GnRH-a(商品名：达菲林；厂家：益普生法国生物技术公司；规格: 3.75 mg; 批号: H20090274) 3.75 mg/次，每28 d用药1次，周期性治疗3个月。

1.3 判断和评估标准

治疗6个月后根据以下症状判断临床疗效[5]：显效：疼痛完全缓解，盆腔触痛结节消失；有效：疼痛症状明显减轻，盆腔触痛结节缩小，触痛减轻；无效：上述疼痛症状复发，超声检查现卵巢囊性包块。有效率是显效和有效患者数的百分比。采用放射免疫法测定治疗前后血清性激素水平的变化[6]: 包括雌二醇(E2), 卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH), 含量降低说明治疗效果好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗有效率94.0%(47/50)显著高于对照组80.0%(40/50), 差异具有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组治疗前后血清性激素水平比较

两组治疗后血清E2、FSH和LH水平均显著下降，且观察组血清E2、FSH和LH水平显著低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05), 见表2。

表2 2组治疗前后血清性激素水平比较

2.3 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率16.0%(8/50),与对照组20.0%(10/50)相当，差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组不良反应比较[n(%)]

3 讨论

EM是指具有生长功能的子宫内膜组织超出子宫腔被覆黏膜以外的部位。EM最常见于盆腔腹膜，也可见于卵巢、输卵管和阴道直肠隔，罕见于膀胱、胸膜和心包膜等部位[7]。一般说来, EM是一种良性病变，但也具有类似恶性癌症的局部种植、远处转移和浸润生长等能力。EM患者50%有明显的痛经症状, 30%合并不孕, 39%～59%有盆腔痛症状[8]。EM的疼痛机制尚难以确定，目前主要有三种机制学说[9]: 盆底神经受累和浸润，腹腔中炎症因子作用和异位种植病灶引发出血的影响。EM引发的不孕也是错综复杂的，难以用一个简单的原因说明。目前研究[10]认为, EM引发不孕也是多种机制叠加的结果，与个体差异相关。此外，不孕的程度与EM疾病的严重程度有一定的相关性，EM合并不孕患者进行助孕技术治疗的成功率明显低于罹患输卵管疾病的患者，而轻度EM患者的预后显著优于重度患者。EM的治疗原则为去除和减灭病灶，缓解和治愈疼痛，促进生育及减少复发率。手术治疗具有减灭病灶、减少黏连和恢复盆腔结构的作用，达到解除疼痛、促进生育和避免复发的疗效。腹腔镜手术是一种微创治疗，视野清晰，可以发现微小病灶，予以治疗。腹腔镜也是目前诊断EM的金标准。对于育龄期妇女，保守术式是治疗首选，因而腹腔镜囊肿剔除术的应用率最高[11], 但弊端在于容易复发，因此术后进行合理的药物治疗成为关键。GnRHa是一种促性腺激素释放激素类似物，生物活性是天然体的100倍[12], 与垂体内GnRH受体结合后，可持续性占用并移入细胞体内，造成细胞膜GnRH受体大量减少，性激素如FSH和LH的分泌减少甚至消失，进而抑制卵泡发育、排卵，损害卵巢功能，导致EM。GnRHa通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的发挥和抑制血管生成，发挥治疗EM的作用效果。

本院入选100例EM患者，分别采用腹腔镜术联合GnRHa治疗以及单独腹腔镜术治疗。结果表明：观察组治疗有效率94.0%(47/50)显著高于对照组80.0%(40/50), 差异具有统计学意义(P<0.05); 2组治疗后血清性激素水平均显著下降，且观察组血清E2、FSH和LH水平显著低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05); 观察组不良反应低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。其中，观察组治疗有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。此结果提示腹腔镜术联合GnRHa治疗可有效提高EM患者的临床治疗效果；而联合组血清E2、FSH和LH水平显著低于对照组，差异均具有统计学意义(均P<0.05), 这就说明二者联合治疗能有效降低EM患者体内激素水平，效果好; 2组患者不良反应情况对比，观察组有8例患者出现了恶心、低雌激素等不良反应，发生率仅为16%, 与对照组间不良反应情况差异虽然无统计学意义，但该趋势表明观察组可以降低不良反应的发生风险。此外，本研究随访时间较短，笔者认为长期随访后观察组复发率应低于对照组，因为降低雌激素水平是预防复发的主要手段，而单纯的手术治疗不能从根本上降低雌激素水平，但术后予以GnRHa治疗具有上述作用，还可加速微小或深部病灶的退化和萎缩，从而发挥预防和延缓复发的作用。

综上所述, EM患者采用腹腔镜保守治疗后联合注射GnRH-a治疗效果显著，不仅能有效降低EM患者体内血清E2、FSH和LH激素水平，利于患者内分泌功能紊乱情况得以改善，并且患者不良反应少、程度较轻；腹腔镜保守治疗后联合注射GnRH-a治疗疗法值得在EM临床治疗中广泛应用。

[1] 郎景和. 子宫内膜异位症研究的理论和实践:发病、诊断和治疗的“三化”[J]. 中华妇产科杂志, 2011, 46(11): 801.

[2] 杨冬梓, 王敏仪. 第三届全国子宫内膜异位症及慢性盆腔痛学术研讨会纪要[J]. 中华妇产科杂志, 2010, 45(4): 243.

[3] 吴章颖, 汪雯雯, 王恬, 等. FOXP3基因多态性与子宫内膜异位症相关性研究[J]. 中华医学遗传学杂志, 2013, 30(1): 106.

[4] 李予, 李扬志, 杨冬梓, 等. 合并子宫内膜异位症的不孕妇女的助孕策略[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(8): 619.

[5] 黄卓敏, 古衍, 江曼茹, 等. 腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的应用研究[J]. 实用妇产科杂志, 2012, 28(6): 456.

[6] 徐肖文, 王乐丹, 朱雪琼, 等. 卵巢子宫内膜异位症复发后保守治疗的临床对比观察[J].中华医学杂志, 2011, 91(15): 1047.

[7] 董兰, 徐望明, 罗增丽, 等. 两种降调节方案对体外受精胚胎移植中子宫内膜异位症不孕患者有效性的Meta分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志: 电子版, 2013, 9(3): 287.

[8] 魏代敏, 郁琦, 孙爱军, 等. 子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性[J]. 中华妇产科杂志, 2011, 46(11): 806.

[9] 梁博, 刘晓强, 王一, 等. 膀胱子宫内膜异位症的诊断与治疗[J]. 中华泌尿外科杂志, 2012, 33(12): 922.

[10] 欧阳卓, 卢丹, 张为远, 等. 卵巢子宫内膜异位症病灶微血管内皮细胞的培养与鉴定[J].中华妇产科杂志, 2011, 46(10): 773.

[11] 李雷, 冷金花, 郎景和, 等. 输尿管子宫内膜异位症的诊断和治疗[J].中华妇产科杂志, 2011, 46(4):266.