影响新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后无药缓解的相关因素研究

刘红丽, 郝建宁, 王叶菊, 李燕妮, 李翊嘉

(陕西省汉中市中心医院内分泌科, 陕西 汉中, 723000)

近年来，中国新诊断2型糖尿病患者的发病率显著增加，据统计每年新发病例数达680～740万[1]。如何为这些患者制定个体化的治疗方案，以使其有更多的临床获益，一直是临床医生关心的问题。众多的临床研究显示，新诊断的2型糖尿病患者经短时间的胰岛素强化治疗，可修复受损的β细胞，部分获得仅靠饮食、运动治疗的“无药缓解期”[2]。但在临床实践中，并非所有新诊断糖尿病患者都适合强化治疗，如何筛选出适宜患者，目前尚缺乏良好的临床指标。本研究旨在探讨影响新诊断的2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后无药缓解的相关因素，以期更好地为临床选择治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年12月—2012年10月在陕西省汉中市中心医院住院的新诊断2型糖尿病患者405例为研究对象，男301例，女104例；年龄30～57岁，平均(45.11±9.17)岁。入组标准: ① 所有患者诊断均符合WHO的糖尿病诊断标准; ② 病史≤3月; ③ 入院前未接受过胰岛素治疗。排除标准: ① 1型糖尿病、糖尿病酮症或酮症酸中毒者; ② 伴严重感染者; ③ 严重肝肾病变以及心功能不全者; ④ 妊娠哺乳期妇女; ⑤ 甲状腺功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：以15 d CSII强化治疗后血糖是否达标进行分组，血糖达标，出院时继续饮食及运动治疗，未用降糖药物者为成功组，血糖不达标出院时加用降糖药物者为失败组。

1.2.2 治疗方法：所有患者入院后均进行口服葡萄糖耐量实验(OGTT)实验：将75 g无水葡萄糖溶于300 mL纯净水中, 5 min内饮完，测定空腹胰岛素、空腹C肽(C0)及餐后2 hC肽(C2)水平。随后给予15 d的胰岛素泵(CSII，美敦力胰岛素泵712型、丹纳胰岛素泵508型)强化治疗，泵用胰岛素为门冬胰岛素(商品名：诺和锐，国药准字J20100124)。强化治疗期间用血糖仪监测指尖血，以空腹血糖(FPG)≤7 mmol/L、餐后2 h血糖(2 hPG)≤10 mmol/L为血糖达标。血糖达标后记录全天胰岛素剂量及血糖达标的时间。停用CSII后，继续监测血糖3～5 d, 血糖达标者继续饮食和运动治疗而出院；血糖控制不达标者，酌情给口服降糖药或胰岛素治疗，血糖达上述标准后出院。住院期间，临床医生及教育护士均给患者培训糖尿病及胰岛素方面的知识，以提高患者自我管理能力。所有患者定期门诊复诊及电话随访，随访时间1年，糖化血红蛋白(HbA1C)<7.0%为控制达标。

1.2.3 标本测定：血糖采用葡萄糖氧化酶法、糖化血红蛋白采用高压液相色谱法、C肽采用电化学发光法测定。

1.2.4 观察指标：观察2组患者的性别、年龄、病程、BMI、血糖达标所用的时间、胰岛素剂量、FPG、HbA1C及C2/C0等指标的差异，分析患者无药缓解的影响因素。

2 结 果

2.1 样本纳入情况

经15 d CSII强化治疗后，有165例血糖达标(成功组), 240例血糖不达标(失败组)，无药缓解率为40.74%。

2.2 无药缓解的影响因素分析

经统计学处理发现，2组患者性别、年龄、病程、BMI、血糖达标所用的时间差异无统计学意义(P>0.05); 胰岛素剂量、FPG、HbA1C及C2/C0差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 无药缓解的影响因素分析

2.3 随访结果

在1年的随访中，成功组有7例失访(4.24%, 7/165), 余158例病人中，仅靠饮食、运动即实现血糖控制持续达标者149例，平均HbA1C为(6.0±0.67)%, 9例加用了口服降糖药；失败组失访4例(1.67%, 4/240), 余236例患者均口服降糖药。所有患者的1年无药缓解率为36.79%(149/405)。

3 讨 论

近年来，国内外均有学者发现，新诊断的2型糖尿病患者经过CSII强化治疗后，有部分患者可以获得良好的血糖控制[3-4]。2004年加拿大的Li等[5]使用胰岛素泵对126例新诊断的2型糖尿病患者短期强化治疗, 12及24个月的缓解率分别是47.1%及42.3%。美国内分泌学会(AACE)指南[6]及我国中华医学会糖尿病学分会专家共识[1]都推荐HbA1c>9%或FBG>11.1 mmol/L的新诊断2型糖尿病患者进行胰岛素强化治疗。通过消除葡萄糖毒性作用，部分恢复糖刺激的第一时相胰岛素分泌，使患者回到2型糖尿病自然病程的早期阶段，即“无药缓解期”[7]。

FPG及HbA1C低的患者，可能处于2型糖尿病更早期阶段，糖毒性对β细胞的损伤还不严重。而干预糖毒性的“机会窗口”是在糖尿病的早期，患者β细胞功能仅有部分受损时[8]，当β细胞功能明显受损时，强化治疗后胰岛素分泌功能恢复不明显[9]。既往有报道[10]给糖调节受损的患者短期胰岛素强化治疗，病人可获长期临床缓解。而C2/C0比值高者胰岛储备功能更好，强化治疗后更易于诱导长期血糖良好控制。文献[11]报道, C2增值与强化治疗后患者的预后密切相关, C2/C0可作为胰岛素强化治疗的筛选指标, C2/C0≥3的新诊断2型糖尿病患者更易于诱导长期的无药缓解。

本研究分析了本院9年间收治的新诊断2型糖尿病患者，经15 d CSII强化治疗后，临床缓解161例(40.76%), 1年的无药缓解率为36.79%。2组患者体质量指数、强化治疗期间血糖达标所用的时间无差别，成功组患者的FPG、HbA1C均低于失败组，与上述报道一致，这些结果提示FPG、HbA1C低的患者，更容易诱导无药缓解，其原因可能是β细胞功能损伤在2型糖尿病的极早期是可逆的，随着病程的进展，β细胞功能进行性减退，高血糖本身就可加重β细胞功能损伤。本研究还观察到强化期间全天胰岛素用量2组间也存在差别，成功组胰岛素用量小，这也从另一个方面反映了成功组患者自身胰岛功能尚好。强化治疗期间胰岛素剂量，能否作为获得临床缓解的一个预测因素，还需更多临床观察验证。有报道新诊断2型糖尿病患者对疾病的态度也是维持临床无药缓解的独立预测因素[12]，遗憾的是本研究早期病例未进行相关态度评估，无法验证此点。

综上所述，对于新诊断的2型糖尿病患者, FPG、HbA1C和C2/C0可作为短期强化治疗的筛选指标，对于指标适宜的患者，应尽早给予强化治疗，恢复β细胞功能，以诱导临床长期血糖的良好控制。

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(20): 1524.

[2] 岑兴鸣. 甘精胰岛素联合短效胰岛素强化治疗2型糖尿病的疗效和安全性观察[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(9): 12.

[3] Kansagara D, Fu R, Freeman M, et al. Intensive insulin therapy in hospitalized patients: a systematic review[J]. Annals of internal medicine, 2011, 154(4): 268.

[4] Qaseem A, Humphrey L L, Chou R, et al. Use of intensive insulin therapy for the management of glycemic control in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians[J]. Annals of internal medicine, 2011, 154(4): 260.

[5] Li Y, Xu W, Liao Z, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients is associated with improvement of β-cell function[J]. Diabetes care, 2004, 27(11): 2597.

[6] Rodbard H W, Jellinger P S, Davidson J A, et al. Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology consensus panel on type 2 diabetes mellitus: an algorithm for glycemic control[J]. Endocrine practice, 2009, 15(6): 540.

[7] 祝方, 纪立农. 新诊断2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的随访研究[J]. 中国糖尿病杂志, 2009, 17(4): 261.

[8] 邢小燕. 从个体化治疗角度出发，理性看待2型糖尿病胰岛素强化治疗[J]. 中华糖尿病杂志, 2013, 5(11): 649.

[9] 徐琳, 肖正华, 陈定宇. 2型糖尿病患者胰岛素强化治疗后胰岛功能的变化[J]. 中国医药, 2013, 8(10): 1410.

[10] 靳秀琴, 马跃龙. 胰岛素短期强化治疗成人糖调节受损18例临床观察[J]. 中国医药指南, 2008, 6(15): 111.

[11] 唐祝奇, 崔世维, 朱晓晖, 等. 餐后2h C肽与空腹C肽比值(C2/C0)作为预测新诊断2型糖尿病胰岛素强化治疗指标的观察[J]. 中国糖尿病杂志, 2012, 20(5): 352.

[12] Chen A, Huang Z, Wan X, et al. Attitudes toward diabetes affect maintenance of drug-free remission in patients with newly diagnosed type 2 diabetes after short-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment[J]. Diabetes care, 2012, 35(3): 474.