CABG围术期病人护理路径及健康促进行为相关性研究1）

龙 洪，李 荣，吴慧兰，刘 英，彭 芳，周淑英

冠状动脉搭桥术（CABG）是重症冠心病病人为缺血心肌建立血运通道、改善心肌供血、恢复心脏功能、延长寿命的一种手术方法。大多数病人在行CABG术时会心存疑虑，甚至还会产生恐惧感。健康教育作为有效的干预手段，已成为冠心病二级预防中主要的干预方法。Watson认为，护士有责任教给病人健康行为知识，以促进其健康促进行为的形成或提高［1］。加强健康宣教不仅可以使护士和病人有良好的互动和沟通，也提高了病人对护士的信任，提高了病人对手术配合的积极性。临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP）是一种对某种疾病的大多数病人最有效率的照顾流程，根据冠心病病人住院期间对知识的需求，我科从心脏的解剖与生理、冠心病危险因素、CABG病人的用药、饮食、活动、心理因素6个方面规划了健康宣教内容，制成CABG围术期护理路径表格，形成一种时间表和计划表，使健康宣教更加行之有效［2］。现将方法及结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2013年2月—2013年10月入住本院心外科的CABG病人40例，随机分为观察组和对照组。对照组20例病人中，男16例，女4例；年龄55岁～71岁（58．2岁±5．70岁）；心功能：Ⅰ级6例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例；稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛5例，无明显心绞痛9例；手术方式：体外循环下停跳冠状动脉搭桥手术16例，体外循环下不停跳冠状动脉搭桥术4例；手术时间285min～457min（331．14 min±65．62min）；移植血管：1条～4条（3．26条±0．99条）。观察组20例中，男14例，女6例；年龄57岁～78岁（55．90岁±8．40岁）；心功能：Ⅰ级10例，Ⅱ级6例，Ⅲ级4例；稳定型心绞痛6例，不稳定型心绞痛5例，无明显心绞痛9例；手术方式：体外循环下停跳冠状动脉搭桥手术20例；手术时间268min～455 min（322．60min±55．70min）；移植血管：1条～4条（3．0条±0．8条）。排除同时行心脏瓣膜修复术、病人有严重外科并发症，包括心搏骤停、肺部感染、大出血等；不愿配合调查者。两组病人在性别、年龄、心功能、手术方式、手术时间、移植血管等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 护理方法 对照组：采用常规护理，包括入院评估、病情观察、饮食护理、CABG术前护理及术后护理等。观察组：在常规护理的基础上采用CABG围术期护理路径对病人实施护理，具体方法如下。

1．2．1．1 制作CABG围术期健康宣教路径 运用“护理临床路径”“CABG临床路径”“冠心病病人在住院期间对知识的需求”“冠状动脉搭术手术前后护理”“冠心病病人焦虑状态”“护士行为和病人健康促进行为的相关性研究”等关键词，检索中国知网，查阅相关文献，参考我院CABG术临床护理路径表单，征求本院心外科专家及心胸外科资深护士意见，将CABG护理路径分为7个部分内容，包括评估、饮食种类、活动状况、主要护理工作内容、重点健康宣教内容、心理护理内容、病情变异记录。主要护理工作内容：从3个方面出发，以病人为中心，得到病人信任，满足基本需求；制订重点健康宣教内容：包括提高病人药物治疗的依从性、自我健康责任、营养需要、对疾病认识的态度、CABG术后运动和锻炼；制订心理护理内容：鼓励病人表达积极、消极情绪，满足精神需求。通过细化临床护理路径内容，提高CABG病人健康宣教水平，降低CABG病人焦虑状态，增加病人健康生活方面的知识，尽可能通过正确护理引导，促进病人健康行为方式形成。

1．2．1．2 护理人员培训 将CABG围术期护理内容、健康宣教、心理护理的主要内容，分入院日、术前、术日、术后、出院日5个关键时间点制成卡片，塑封后挂于治疗室，方便护士在护理过程中遵照卡片内容规范护理过程的语言技巧、行为动作，不遗忘部分护理内容。要求参与研究的护士都熟悉卡片内容，对CABG护理路径表的每个环节都熟练掌握，运用自如［3］。

1．2．1．3 实施方法 将CABG护理路径置于病历夹首页。根据CABG的护理路径表格横向时间，管床护士在病人入院日、术前、术日、术后、出院日5个关键时间点，选择对应的护理卡片，详细向病人讲解各项护理服务项目和健康宣教内容，并了解病人心理状况，给予心理指导。管床护士负责落实观察组病人护理质量控制等工作。如果病人需要但不了解时反复讲解相关内容，并评估、教育、评价，直至达到最终目标。落实每个项目内容后，在临床护理记录表格栏内条目前的圆框内打“√”并签名，将对应的主要护理内容和健康宣教卡挂于病人床前，方便病人加深了解。根据路径条目护士长定期检查实施情况，记录、分析变异，促进质量改进。

1．2．2 评价指标

1．2．2．1 病人健康促进行为情况 病人出院日采用修正后健康促进生活方式量表Ⅱ（health－promoting lifes－tyle profileⅡ，HPLPⅡ）［4］进行评分。该量表包括营养、运动和锻炼、药物治疗依从性、态度、健康责任5个维度共26个因子，每个因子根据受到护士行为影响的程度采用1级～5级评分法，量表总分26分～130分，得分越高表示病人健康促进行为表现得越充分。HPLPⅡ有良好的信度和效度。本研究中HPLPⅡ的Cronbach’sα为0．929，各分量表的Cronbach’sα为0．778～0．912。

1．2．2．2 病人满意度 采用张会芝等［5］设计的出院病人护理满意度问卷，包括服务态度（3个条目）、业务水平（1个条目）、关爱病人（2个条目）、护理管理（1个条目）、健康教育（5个条目）5个维度共12个条目。各条目答案均设3个等级，填写过程不会对病人造成较大负担。所有题目均为封闭式题目，语言力求做到浅显易懂，适合不同文化水平的病人。将“倾听”作为一个护理工作的考察点，强调对护理服务人性化的重视；将健康教育细化至药物、饮食、活动、特殊检查、出院后注意事项与复查等条目，使护理工作目的明确化，病人利益最大化。各条目答案根据题目不同而设计不同。信度分析12个条目总的Cranbach’sα系数为0．840。各条目的 Cranbach’sα系数为0．795～0．847。两组病人发放满意度调查表40份，回收有效调查表40份，有效回收率为100%。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS13．0软件包进行t检验、χ2检验。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人健康促进生活方式量表各条目评分比较（） 分

表1 两组病人健康促进生活方式量表各条目评分比较（） 分

组别 例数 药物治疗依从性 健康责任 营养 态度 运动和锻炼 总分观察组 20 3．41±0．20 3．30±0．31 3．10±0．31 3．14±0．22 2．50±0．45 15．35±1．49对照组 20 3．18±0．45 2．65±0．15 2．78±0．24 2．55±0．30 2．32±0．14 13．48±1．28 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表2 两组病人出院满意度评分（）分

表2 两组病人出院满意度评分（）分

组别 例数 服务态度 关爱病人 护理管理 健康教育 业务水平 总分观察组 20 17．10±0．33 19．30±1．30 13．00±2．30 34．10±1．78 11．60±1．80 95．10±7．59对照组 20 13．10±3．82 15．20±3．74 11．40±2．11 30．20±3．30 10．50±2．0 82．40±14．97 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

3．1 CABG病人健康促进生活方式量表各条目分值分析

3．1．1 药物治疗依从性和营养方面 健康促进生活量表各条目分值中，观察组、对照组得分最高的条目都是药物治疗依从性，此与方蘅英［6］对住院冠心病病人的相关性研究维度得分最高的是营养维度有所区别，其原因可能为：①手术影响病人食欲，术后活动量少，临床习惯术后早期营养主要靠静脉补给；②大部分病人术前都经历过胸闷、胸痛等恐惧现象，对药物治疗依从性较高。

3．1．2 健康责任方面 健康责任是指个体对自身健康的关注，健康责任观念越强，就意味着越能积极主动采取健康促进行为。本研究结果显示，观察组健康责任得分为（3．30±0．31）分，居分量表第2位，对照组（2．65±0．15）分，居分量表第3位，观察组得分明显高于对照组。分析其原因可能为：①经历手术后，病人及家属心情忐忑，护理路径增加了护患间的沟通内容，病人及家属更愿意同医护人员讨论健康问题，咨询如何照顾自己，如何更好地康复；②手术后，随着病人术前症状的消失，病人感觉定时炸弹得以解除，加上护理人员的鼓励，更愿意以积极态度配合医护人员的治疗。

3．1．3 态度方面 观察组态度维度得分（3．14±0．22）分，高于对照组（2．55±0．30）分。临床护理路径中在心理护理方面注意鼓励病人表达积极、消极情绪，满足精神需求。观察组病人在“我很自信我能控制我的疾病”“学会接受生命中不能改变的东西”“感觉到我在朝着积极的方向发展和转变”等因子较对照组得分高，提示病人已经调整心态，使自己采取积极态度促进自我康复。

3．1．4 运动和锻炼方面 观察组和对照组在运动和锻炼维度得分差异不大，分析原因可能为：①两组病人的年龄偏大，身体恢复慢，影响对运动和锻炼的需求；②两组病人住院时间10d～22d，时间较短，手术后短期内胸部和腿部伤口疼痛都会影响病人活动，加上医院可供病人康复锻炼场所少，影响病人运动量。3．2 出院病人满意度分析 出院病人护理满意度问卷指标覆盖内容较全面，考虑周到，充分反映了广大病人对护理工作满意状况。观察组在服务态度、关爱病人、健康教育等条目分值明显高于对照组。这与观察组在临床护理路径护理过程中，要求护士必须主动地与病人及家属进行双向交流，共同建立一种相互尊重、相互信任、彼此平等、共同参与的新型护患关系，使护理工作能够更灵活，加上护理过程中注意健康宣教，注意心理护理，使护理过程更加人性化，充分得到病人认可，提高了病人对护理工作的满意度，密切了护患关系。

4 小结

CABG术后若不注意改善饮食结构、调整生活习惯、长期合理用药，那么所搭的桥时刻面临再堵的危险［7］。临床护理路径为护士规定了具体护理内容，弥补由于护理人员水平不同导致的护理质量的差异，克服了以往护理工作的盲目性、随机性。CABG护理路径使护理人员按照预定路径对CABG围术期病人开展标准程序护理工作，保证了病人护理工作的连续性、治疗护理规范性和安全性，全面提高了护理质量，提高了CABG病人的健康促进生活行为和满意度。

［1］ Ann MT，Martha RA．Nursing theorists and their work［M］．5th ed．America：Mosby，2002：145－155．

［2］ 刘扬，邹海欧．北京住院和社区冠心病患者对有关知识需求的评估［J］．中国健康教育，2003，19（3）：160－161．

［3］ Linda BJ，Janz NM．Effect of a teaching program on knowledge and compliance of cardiac patients［J］．Nursing Research，1979，28（5）：282－286．

［4］ Pender NJ．Health promotion nursing practice［M］．3rd ed．Staford Norwalk CT：Appleton ＆ Lange，1996：1．

［5］ 张会芝，姬萍，叶芳．出院患者护理满意度问卷初步编制与分析［J］．中国护理管理，2010，10（2）：31－33．

［6］ 方蘅英．冠心病患者的自我效能、健康信念与健康行为的相关性研究［D］．广州：中山医科大学，2005：1－42．

［7］ 李银梅．冠状动脉搭桥术病人的围术期护理［J］．全科护理，2013，11（12B）：3302－3303．