中文版暴力风险量表在住院精神疾病病人中的应用1）

施忠英，张菊英，许德君，陈明妮，吴 瑛

精神病病人由于心理活动的异常，是发生暴力行为的高危人群［1，2］。暴力攻击行为给医护人员的安全和病区管理带来极大的困难和威胁，也是引起医疗纠纷的原因之一［3］。对精神病病人暴力风险的评估是预防暴力事件发生的重要环节，以往由于缺乏精神病病人暴力风险评估工具，临床医护人员仅凭工作经验结合病人的临床表现综合判断其暴力风险程度，缺乏科学性和规范性，也难以实施正确的防范措施。中文版Brset暴力核查清单（BVC）［4］是最近引进并汉化的精神疾病病人暴力风险评估量表，操作简便，容易掌握，医护人员仅用1 min～2min即可完成评估。2013年7月—12月，我院将BVC运用到住院精神病病人中，取得了良好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 随机抽取我院3个精神科病房2013年7月1日—12月31日入院且住院满8周的327例精神病病人作为观察组，其中男189例，女138例；年龄（35．2±12．8）岁；诊断：精神分裂症205例，心境障碍69例，其他53例。3个病房2012年同期入院且住院满8周的319例精神病病人作为对照组，其中男196例，女123例；年龄（33．8±11．1）岁；诊断：精神分裂症198例，心境障碍63例，其他58例。两组病人性别、年龄、婚姻、病程、诊断、文化程度比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 暴力风险评定 2013年7月—12月观察组病人入院时由接受过量表统一培训的护士采用BVC对病人进行评定，根据评分值采取相应的干预措施，确定评定频率。并将2012年同期入院的病人作为对照组，对照组病人未实施暴力风险评估，医护人员凭借以往工作经验对病人实施约束，比较两组病人暴力攻击行为发生情况、约束情况、病人家属满意度情况。

1．2．2 评估工具 BVC源自挪威学者Linaker等［5，6］研究，包括混乱、易激惹、喧闹、身体威胁、言语威胁、攻击物体6个条目，各条目分别计分（“无”计0分，“有”计1分），得分相加得到总分，最低0分，最高6分，分值越高暴力风险越大。BVC灵敏度为64．3%，特异度为93．9%，受试者工作曲线下面积（AUROC）达0．88［7］。中文版 BVC 对攻击言行的最佳切分值为2分，在此切分值下，BVC对攻击言行的灵敏度为88．24%，特异度为92．00%，阳性预测率（PPV）为 93．75%，AUROC 为 0．901，BVC Cronbach’sα为0．814［4］。

1．2．3 不同评分病人的干预措施

1．2．3．1 BVC评分值0分 暴力风险程度低。干预措施：①安置病人于Ⅱ级病室，60min巡视观察病情1次；②病情变化随时评估。

1．2．3．2 BVC评分值1分～2分 暴力风险程度为中等。干预措施：①安置病人于Ⅱ级病室，加强观察，30min～60 min巡视1次，做好交接班；②报告医生，设置暴力风险（中）标志；③做好心理护理，指导病人宣泄不良情绪，练习肌肉放松训练每天1次，每次20min，满足病人合理需求；④每班（8h）评估1次。

1．2．3．3 BVC评分值3分～4分 暴力风险程度为高。干预措施：①将病人安置于1级病室，30min巡视1次，做好交接班；②报告医生，设置暴力风险（高）标志；③做好心理护理，指导病人宣泄不良情绪，练习肌肉放松训练每天1次，每次20min，满足病人合理需求；④医护讨论并落实各种强化治疗，观察疗效；⑤告知病人家属相关事项，加强亲属心理支持；⑥护士4h评估1次。

1．2．3．4 BVC评分值5分～6分 暴力程度为极高。干预措施：①立即与病人建立有效沟通，尽力稳定其情绪，将病人与其他病友隔离，安置在1级病室单人间；②迅速通知其他工作人员协助，报告医生开约束医嘱，设置暴力风险（极高）标志；③做好约束前准备，随时实施约束；④告知家属病人病情及约束事项，指导家属做好病人心理支持；⑤落实约束常规护理措施，15min巡视观察1次，做好记录及交接班；⑥医护讨论并落实各种强化治疗措施，观察疗效；⑦做好心理护理，指导病人正确宣泄愤怒的方式；⑧2h评估1次，BVC评分值＜5分，及时报告医生解除约束。

1．2．4 效果评定 ①暴力攻击行为，包括徒手攻击和物体攻击；暴力攻击目标，包括人和物体。②病人约束例次数和约束时间，由当班护士从病人入院起持续记录8周。③自制病人家属满意度调查问卷，对两组病人家属在病人入院满8周时进行测评。

1．2．5 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行χ2检验和t检验。

2 结果（见表1～见表3）

3 讨论

3．1 规范了暴力风险评估和处理程序精神疾病病人常在精神症状的支配下发生各种暴力行为，危害性大。因此，要求精神科护理人员对病人的暴力风险能够正确评估、果断决策、迅速采取相应措施，避免暴力事件的发生。BVC将精神病病人暴力行为出现前24h内最常见的6种行为（混乱、易激惹、粗暴、身体威胁、语言威胁、攻击物品）作为评定指标，使暴力风险程度量化，再根据不同分值给予低、中、高、极高4个等级针对性护理干预措施，具有规范、简捷、科学等优点。BVC使暴力风险评估有章可循，对病人的暴力危险性具有良好的预测作用［4，7］，避免了以往经验式评估所致的主观偏倚和矛盾。根据不同的风险等级配套相应的干预措施，使精神病病人的暴力风险处理程序更加规范。

表1 两组病人暴力攻击行为发生率及约束率比较 例（%）

表2 两组病人约束情况比较（）

表2 两组病人约束情况比较（）

组别 例数 暴力攻击行为例次约束例次每次约束时间h总约束时间h观察组 327 1．37±1．21 1．59±1．45 26．50±24．90 45．70±41．50对照组 319 1．69±1．27 1．98±1．70 33．80±31．60 58．70±56．30 t值 －2．098 －2．064 －2．149 －2．197 P 0．037 0．040 0．032 0．029

表3 两组病人家属满意度比较 例（%）

3．2 降低了暴力行为发生率 研究显示，45%的精神疾病病人住院期间有攻击行为发生的危险，而急诊或强制入院的精神病病人暴力攻击行为发生率为60%～82%［1－3］。暴力 行 为 的 发 生 不 仅延长了病人的住院时间，加重了经济负担，更对医护人员的身心健康造成严重影响［8］，同时也增加了外界对精神疾病病人的偏见和误解［9，10］。因此，如何预防和减少精神病病人暴力攻击行为是精神科临床护理的重要内容。应用BVC对每位入院病人进行暴力风险评估，既避免了遗漏，护士又能在第一时间内准确掌握病人的暴力风险程度，根据不同的风险等级采取相应的干预措施，特别对暴力风险极高的病人，护士可迅速通知其他工作人员对病人采取保护性隔离措施，以免伤害他人或周围环境。同时根据病人不同的暴力风险等级进行动态评分，依据评估结果不断调整干预对策，使干预措施更有针对性，有效降低了暴力攻击事件的发生。

3．3 降低了约束率 保护性约束是精神科临床护理的重要措施之一，其目的就是限制病人的行为，以保障病人、他人及周围财物的安全。然而，约束给病人带来的生理和心理伤害以及医患矛盾的激化已引起医学界学者的广泛重视。住院精神病病人的约束比例高，约束时间长，暴力攻击行为是约束最主要的危险因素［11］。应用BVC对病人进行暴力风险评估，对暴力风险中、高等级的病人及时给予环境调节，加强观察，满足合理要求，指导病人合理宣泄情绪，配合放松训练、强化治疗等措施，只有在暴力风险达到极高等级时才可能采取约束措施，从而避免了医护人员对病人过多或过早采取约束措施，通过动态评分结果又为及时解除约束提供依据，减少了医护人员因过度考虑安全而延长约束时间。

3．4 提高了病人家属的满意度 精神疾病病人的暴力行为和保护性约束是精神科临床医患纠纷的主要因素之一［3，12］。有研究发现，部分家属对约束不理解，认为约束是医护人员对病人不负责任、不人道，且常被滥用［12］。由于以往护士凭经验评估病人的暴力风险，难免存在主观差异，常常使病人过度约束，从而引起病人家属的不满。应用BVC评估暴力风险，统一了评判标准，同时也规范了处理程序，使护理人员在实际操作中应对病人的暴力风险时更多地考虑约束的替代性措施，在减少约束的同时有效控制了病人暴力行为的发生，从而得到了病人家属的认可。

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