整合式心理治疗对慢性湿疹病人心理健康状况及神经肽的影响1）

谷利斌，徐浩翔，谭 娟，王 挺，徐德国

湿疹是由多种内外因素引起的真皮浅层和表皮炎症，属迟发型变态反应，病人皮损处瘙痒剧烈，反复发作，病程较长且易呈慢性化过程［1］。目前，湿疹病人大多数采用内服抗感染、抗过敏药物，外用糖皮质激素乳膏治疗方法，虽短期内瘙痒减轻、皮损消失，但容易复发。研究表明，该病的发生除与接触外部过敏原有关外，还与病人的个性、情感、不良心理因素及社会环境相关［2］。另外，因湿疹顽固难治、反复发作，常常导致病人产生自卑心理，出现焦虑、抑郁等情绪反应，形成恶性循环，影响疾病的治疗效果［3］，故目前已将慢性湿疹归入心身疾病的范畴［4］，越来越多的研究开始关注从心理干预、健康教育方面改善病人的不良情绪反应、生活质量，甚至慢性湿疹的相关症状［5］。已有研究证实，神经肽与许多皮肤病有关，如特应性皮炎、白癜风、银屑病、荨麻疹等［6］。整合式心理治疗 （integrated psychological treatment，IPT）是目前心理治疗的主要趋势［7］，我国目前将整合性心理治疗用于心身疾病的研究较少，国外应用相对较多。本研究拟以心理干预作为切入点，在药物治疗的同时辅以系统科学的整合式心理治疗方案，旨在探究慢性湿疹病人的心理健康状况及心理干预对病人心理健康状况的影响，并结合血清神经肽水平的检测，验证心理干预在湿疹病人治疗过程中的积极作用。

1 对象与方法

1．1 研究对象 纳入标准：①符合湿疹诊断标准［8］，病程至少3个月；②近1个月未服用或静脉使用过皮质类固醇激素或近2周未外用过此类药品者；③初中以上文化程度；④年龄18岁～60岁；⑤同意加入本研究进行心理测评和血液检测者。排除标准：①严重心、肺、肾、胃等器官及系统性疾病；②神经系统及精神疾病；③其他慢性皮肤疾病；④妊娠或哺乳期妇女。2013年1月—2013年9月选取符合研究标准的湿疹病人52例，采用抽签法进行简单随机分组，干预组25例，对照组27例。

1．2 研究方法 病人纳入后首先填写一般资料调查表，内容包括性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、病程等；然后进行症状自评量表（SCL－90）测评和血清 P物质（substance P，SP）、血管活 性 肠 肽 （vasoactive intestinal peptide，VIP）水平测定；之后对干预组病人进行整合式心理治疗，整个过程结束后再次对两组病人进行量表测评和相关神经肽测定。干预过程中注意不要影响两组病人的临床用药，但要指导病人严格遵从医嘱用药和随诊。

1．2．1 干预方法 干预组进行整合式心理治疗，具体如下。①行为干预治疗：介绍与慢性湿疹相关的疾病知识，如慢性湿疹特点、诱发原因、病程转归、治疗要点等，根据病人的具体情况，指导其正确规避过敏原，合理膳食，每周进行规律锻炼2次或3次。②放松训练：在心理医生的指导下，让病人安静舒适地半躺或仰卧在病床上，在特制音乐磁带的指导下进行深呼吸训练及全身分段肌肉放松训练。③支持性心理治疗：耐心听取病人的倾诉，为有需要的病人安排小组座谈，减轻其负性情绪对疾病的影响。具体疗程安排：每周进行心理治疗1次（个人为单位或人数不定的小组为单位），每次60min～90min，4周为1个疗程，共3个疗程。同时进行电话随访，每人每周1次或2次，内容包括询问病情、健康指导和心理辅导，同时督促病人将心理治疗的部分内容适当安排进日常生活。对照组病人仅予电话随访，每两周1次，不涉及心理干预内容，主要是督促病人规律用药和定期随诊。

1．2．2 血清SP和VIP测定 病人清晨空腹，自肘静脉采血5mL～10mL，放入普通试管中，以3 000r／min离心5 min，分离血清，将待检测的标本编号，放置于－70℃的低温冰箱冻存备用，注意避免反复冻融。血清SP检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA），选购上海博谷生物科技有限公司生产的试剂盒；血清VIP检测采用放免测定法，选购南京建成生物工程研究所生产的放免试剂盒。

1．2．3 SCL－90测评 采用SCL－90量表［9］测评慢性湿疹病人的心理健康状况。SCL－90常用来评价不同人群的心理健康状况，使用范围广，主要适用于成年的神经症、适应障碍及其他轻型精神障碍病人，能较好地反映被试者的自觉症状和严重程度。该量表包括90个项目，分为5个评分等级，无、轻度、中度、比较严重和严重，其计分包括总分及因子分。总分表示个体总的健康状况，得分越高痛苦水平越高。进行量表测评时，向病人说明测评的目的及意义，使用统一的指导语，让两组病人对照量表的每一项，根据自己的实际情况作出真实的自我评定，独立完成量表测评。

1．2．4 统计学方法 问卷回收后，经过整理进行录入，使用SPSS17．0软件包进行分析，选用的统计分析方法包括t检验、χ2检验、相关性分析等，统计检验水准为α＝0．05。

2 结果

2．1 两组慢性湿疹病人一般情况比较（见表1）

表1 两组慢性湿疹病人一般情况比较

2．2 慢性湿疹病人SCL－90评分与常 模［10］比较（见表2）

表2 慢性湿疹病人SCL－90评分与常模比较（） 分

表2 慢性湿疹病人SCL－90评分与常模比较（） 分

组别 例数 躯体化 强迫症状 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 总分慢性湿疹病人 52 1．85±0．56 1．73±0．43 1．86±0．49 1．91±0．35 1．69±0．46 1．57±0．55 1．33±0．45 1．64±0．58 1．52±0．44 155．78±27．81常模 1 388 1．37±0．48 1．62±0．58 1．65±0．51 1．50±0．59 1．39±0．43 1．48±0．56 1．23±0．41 1．43±0．57 1．29±0．42 129．96±38．76 t值 7．03 1．35 2．92 4．98 4．93 1．14 1．72 2．61 3．87 4．76 P＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．3 两组不同时间SCL－90评分比较 （见表3）

表3 两组不同时间SCL－90评分比较（）分

表3 两组不同时间SCL－90评分比较（）分

组别 例数 时间 躯体化 强迫症状 人际关系敏感 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 附加因子 总分干预组 25 干预前 1．82±0．61 1．79±0．44 1．89±0．47 1．90±0．37 1．73±0．42 1．55±0．52 1．37±0．38 1．63±0．55 1．51±0．43 1．84±0．49 156．27±31．48干预后 1．46±0．57 1．73±0．38 1．71±0．46 1．54±0．40 1．37±0．39 1．49±0．53 1．33±0．45 1．52±0．53 1．31±0．37 1．29±0．45 132．85±27．64 P ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05对照组 27 干预前 1．87±0．52 1．69±0．42 1．85±0．50 1．93±0．33 1．65±0．51 1．60±0．57 1．30±0．52 1．64±0．60 1．54±0．44 1．81±0．52 153．98±25．14干预后 1．78±0．551） 1．68±0．41 1．75±0．52 1．84±0．321） 1．60±0．411） 1．56±0．55 1．26±0．46 1．58±0．51 1．52±0．351）1．66±0．481） 148．76±29．021）P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 1）与干预组干预后比较，P＜0．05。

2．4 慢性湿疹病人SCL－90评分和血清神经肽相关性分析 在进行整合式心理治疗前，将干预组和对照组相关资料合并，进行SCL－90评分和神经肽检测结果的相关性分析，结果见表4。

表4 慢性湿疹病人SCL－90评分和血清神经肽的相关性（r值）

2．5 两组不同时间血清神经肽比较（见表5）

3 讨论

3．1 慢性湿疹病人SCL－90评分与常模比较结果分析 本研究结果显示，入选本次研究的慢性湿疹病人心理健康状况差于常模，主要表现在躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性因子、总分等方面。躯体化因子体现出病人对疾病的身体反应，慢性湿疹本身及其并发症的联合表现都是导致躯体化不适出现的重要原因；人际关系敏感的发生与湿疹患病后带来的自我形象感降低和社交恐惧症等有关；抑郁、焦虑、偏执、精神病性因子评分偏高可能是湿疹发病前本身存在的心理障碍，也可能是湿疹发病后因病情特点、病程迁延、治疗困难、饮食和睡眠失调等所致。国内外目前针对湿疹病人心理健康状况的研究结果与 本 研 究 基 本 一 致［11－14］。 袁 茵 等［11］采用SCL－90量表对30例慢性湿疹病人进行测查结果显示，慢性湿疹病人心理健康状况较正常组差，主要表现在躯体化、抑郁、焦虑、精神病性、附加因子等方面。章承中等［12］选取200例慢性湿疹病人为研究对象，以同期健康体检者为对照组，应用SCL－90量表评价两组的心理健康状况，结果显示慢性湿疹病人SCL－90总分、阳性项目数、阴性项目数、躯体化、抑郁、焦虑、精神病性及第10因子等评分均明显高于正常对照组。Takaki等［13］发现，湿疹病人与正常人群比较存在着较高的抑郁及焦虑水平。Hashizume等［14］认为，患有变态反应性疾病的病人（包括湿疹病人），多数可表现出特殊的心理问题，如焦虑、抑郁和情绪易激动，这些负性情绪和病人病情的变化相互影响，构成了恶性循环。

表5 两组不同时间血清神经肽比较（） pg／mL

表5 两组不同时间血清神经肽比较（） pg／mL

组别 例数 SP VIP干预前 干预后P 干预前 干预后P干预组 25 70．46±12．43 57．16±11．90 ＜0．05 138．73±25．67 113．38±27．29 ＜0．05对照组 27 68．12±13．55 64．22±12．47 ＞0．05 141．27±23．82 129．06±27．63 ＞0．05 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3．2 慢性湿疹病人SCL－90评分和血清神经肽相关性分析 本研究结果显示，慢性湿疹病人SCL－90总分、躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性因子的评分与血清SP、VIP水平具有相关性。SP是目前与湿疹相关神经肽物质中研究较多的一种，其可通过调节多种免疫细胞的功能介入皮炎的炎症反应。具体机制包括［15］：①扩张血管，增加血管通透性，诱发局部炎性作用，促进细胞增殖；②以神经分泌的方式作用于各种免疫细胞，既能增强单核巨噬细胞的吞噬和趋化活性，又可促进T细胞增生；③促进肥大细胞脱颗粒，释放组胺也释放SP本身［16］，使皮炎湿疹反复发生、瘙痒持续存在；④调节细胞因子合成，通过作用这些细胞因子直接或间接地增强皮肤黏膜的炎症反应。VIP与SP作为神经肽同样引起皮肤科学界的关注。VIP的主要功能包括［15］：①松弛血管平滑肌，参与调节血管舒张、汗腺分泌、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒；②调节淋巴细胞、巨噬细胞的黏附、游走及各种细胞因子的产生；③抑制淋巴细胞增生，调节其迁移，并抑制免疫球蛋白A（IgA）产生活化自然杀伤细胞（NK）；④增加皮肤血流量，引起风团、潮红反应。国内外目前已有较多研究表明，许多皮肤性疾病病人体内存在SP和VIP水平的异常。周建华等［17］的研究发现，慢性湿疹皮损部位SP和VIP均有表达，且表达强度和范围均高于对照组。杜宇等［3］通过检测病人血浆，发现其血浆内SP和VIP水平明显高于健康对照组。Toyoda等［18］用放免法测定了特应性皮炎病人血液中SP的水平，并评估了其作为特应性皮炎活动指标的可行性，结果显示SP与特应性皮炎严重指数呈正相关。Teresiak－Mikolajczak 等［19］研 究发现，银屑病、特应性皮炎病人血液中VIP的检测结果比健康对照组明显增加。由此可见，SP和VIP与慢性湿疹的发病和病情进展均有一定相关性。

3．3 整合式心理治疗对慢性湿疹病人的影响 本研究结果显示，整合式心理治疗后，干预组在SCL－90总分、躯体化、抑郁、焦虑、精神病性和附加因子等方面的评分显著降低，SP、VIP的检测结果也显著降低。本研究中的整合式心理治疗方案主要包括预防性心理护理和支持性心理干预两个方面，预防性心理护理包括信息支持、情感支持、评估支持；支持性心理干预包括支持性心理治疗、放松训练等。通过规范系统的心理干预和治疗方法的整合，一方面引导病人正确看待疾病、运用科学的方法及时疏导不良情绪，有效改善了病人的心理健康水平；另一方面，使病人由被动接受治疗转变为主动接受治疗，提高了疗效。不良情绪的缓解和行为干预的开展也同时改善了病人的睡眠和饮食状况，从而降低了附加因子评分，也有效缓解了病人的身体不适感。国内有关整合式心理治疗对病人心理状况影响的研究主要集中于重症病人［20，21］，可明显改善病人的焦虑、抑郁状态。张磊等［22］将该方法运用于湿疹病人，通过系统的支持和干预，有效提高了病人的治疗效果和生活质量。国外对于整合式心理治疗的运用主要集中于精神疾病和异常的心理状态范畴，如精神分裂症、焦虑或抑郁等［23，24］。通过整合式心理治疗，病人在神经功能、社会认知、心理状态、负性情绪等方面均有了显著改善，生活质量有了明显提高。

综上所述，慢性湿疹病人的心理健康状况比正常人差，抑郁、焦虑等不良的心理因素对慢性湿疹的发生、发展以及预后都可能产生重要影响，并可能通过神经肽对疾病的发生发展起着促进作用；而慢性湿疹的病情反复和复杂性变化又可能加重病人的不良心理状况。此恶性循环若不能被及时打破，循环往复，必将导致病人病情迁延，甚至可能产生严重的心理疾病。在药物治疗的基础上结合整合式心理治疗，有效打破了恶性循环中不良心理因素的环节，从而改善了病人的心理健康状况，减轻了疾病症状，促进了疾病康复。但在整合式心理治疗开展的过程中，如何有效提高病人的依从性、疗程的安排是否仍有改善的空间、如何将该方法应用到每一位病人身上仍是后续研究需要继续关注的问题。

［1］ 刘辅仁．实用皮肤科学［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2005：244－249．

［2］ 程秋生．常见皮肤病性病的心理治疗［M］．北京：科学技术文献出版社，2006：195．

［3］ 杜宇，廖勇梅，许飏，等．湿疹患者心理健康状况与神经肽相关性分析［J］．现代预防医学，2010，37（4）：778－780．

［4］ 杨雪琴．心身性皮肤病概述［J］．临床皮肤科杂志，2004，12（3）：19－20．

［5］ 王中琳．中医心身疾病研究态势评析［J］．中医药学刊，2003，21（10）：1662－1663．

［6］ Hodeib A，El－Samad ZA，Hanafy H，et al．Nerve growth factor，neuropeptides and cutaneous nerves in atopic dermatitis［J］．Indian Journal of Dermatology，2010，55（2）：135－139．

［7］ 汪建新．西方心理疗法的整合趋势及其前瞻［J］．心理科学，2003，26（5）：856－859．

［8］ 张学军．皮肤性病学［M］．第6版．北京：人民卫生出版社，2005：112．

［9］ 谢华，戴海崎．SCL－90量表评价［J］．神经疾病与精神卫生，2006，6（2）：156－159．

［10］ 童辉杰．SCL－90量表及其常模20年变迁之研究［J］．心理科学，2010，33（4）：928－930．

［11］ 袁茵，郑苏蓉，张炜．慢性湿疹患者的心理健康水平测查分析［J］．健康心理学杂志，2004，12（1）：22－23．

［12］ 章承中，徐小英，颜美秋．慢性湿疹患者心理健康状况及其对生活质量影响的临床研究［J］．现代实用医学，2011，23（10）：1137－1138．

［13］ Takaki H，Ishii Y．Sense of coherence，depression，and anger among adults with atopic dermatitis ［J］．Psychology Health ＆ Medicine，2013，18（6）：725－734．

［14］ Hashizume H，Takigawa M．Anxiety in allergy and atopic dermatitis ［J］．Curr Opin Allergy Clin Immunol，2006，6（5）：335－339．

［15］ 周建华．慢性湿疹皮损处P物质、血管活性肠肽的检测［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2007，6（3）：151－153．

［16］ Amatya B，Nordlind K，Wahlgren CF．Responses to intradermal injections of substance P in psoriasis patients with pruritus［J］．Skin Pharmacology and Physiology，2010，23（3）：133－138．

［17］ 周建华，高顺强，林元珠，等．慢性湿疹皮损中SP和VIP表达及与CD4＋和CD8＋T细胞的关系［J］．中国麻风皮肤病杂志，2007，23（9）：769－771．

［18］ Toyoda M，Nakamura M，Makino T，et al．Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis ［J］．Br J Dermatol，2002，147：71－79．

［19］ Teresiak－Mikolajczak E，Czarnecka－Operacz Magdalena，Jenerowicz D，et al．Neurogenic markers of the inflammatory process in atopic dermatitis：Relation to the severity and pruritus［J］．Postepy Dermatologii I Alergologii，2013，30（5）：286－292．

［20］ 王卓，杨凤池，翁以炳，等．整合式心理干预对单间ICU患者心理康复的影响［J］．中 国 康 复 医 学 杂 志，2008，23（12）：1106－1108．

［21］ 屈海翠．整合式心理干预对脊髓损伤患者心理康复的影响［J］．现代医药卫生，2010，26（18）：2815－2816．

［22］ 张磊，王微，楚瑞琦，等．整合式心理治疗对慢性湿疹患者生活质量的影响［J］．中国皮肤性病学杂志，2007，21（7）：407－408．

［23］ Zimmer M，Duncan AV，Laitano D，et al．A twelve－week randomized controlled study of the cognitive－behavioral integrated psychological therapy program：Positive effect on the social functioning of schizophrenic patients ［J］．Revista Brasileira de Psiquiatria，2007，29（2）：140－147．

［24］ Ruiz JC，Fuentes I，Roder V，et al．Effectiveness of the cognitive differentiation program of the integrated psychological therapy：Group versus individual treatment ［J］．Journal of Nervous＆ Mental Disease，2011，199（12）：978－982．