准分子激光前弹力层下角膜磨镶术治疗薄角膜近视的临床观察

张 新，魏 玲，石 瑜，卢 莎，梁晓丽，宋 耕（河北医科大学第一医院眼科，河北 石家庄 050031）

·论著·

准分子激光前弹力层下角膜磨镶术治疗薄角膜近视的临床观察

张 新，魏 玲，石 瑜，卢 莎，梁晓丽，宋 耕
（河北医科大学第一医院眼科，河北 石家庄 050031）

目的评价准分子激光前弹力层下角膜磨镶术（sub-bowman keratomileusis,SBK）治疗薄角膜近视的临床疗效。方法回顾性分析行SBK治疗薄角膜近视患者78例，观察术后视力、屈光度、泪液学检查、非侵入性泪膜破裂时间、并发症等。结果术后3个月有153眼（98.1%）达到或超过了术前最佳矫正视力，裸眼视力平均1.08±0.17，较术前的0.11±0.08明显提高（P<0.01）。术后3个月的等效球镜平均为（0.32±0.18）D,较术前的（5.60±2.14）D明显降低（P<0.01）。泪液分泌量术后1周、1个月、2个月、3个月分别为（6.11±2.35）mm、（7.45±1.29）mm、（8.15±1.80）mm、（15.01±2.36）mm，非侵入性泪膜破裂时间术后1周、1个月、2个月、3个月分别为（6.98±1.53）s、（7.83±2.15）s、（8.57±1.46）s、（14.97±2.79）s，术前1周、1个月、2个月泪液分泌量和非侵入性泪膜破裂时间与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），而术后3个月泪液分泌量和非侵入性泪膜破裂时间与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。术中并发症为角膜缘血管出血9眼（5.8%）。术后并发症为后出现轻度畏光流泪2例（2.6%），出现角膜上皮脱落3眼（1.9%），结膜下出血2眼（1.3%）。结论SBK对于薄角膜患者拓展了准分子手术的适应证,具有良好的预测性、安全性、有效性、准确性、稳定性。

近视；角膜外科手术，激光；视力

准分子激光原位角膜磨镶术（laser-assisted insitu keratomileusis,LASIK）治疗屈光不正已在临床广泛开展，效果确切，安全可靠。在传统的LASIK中，角膜瓣的厚度通常为120～160μm，对于薄角膜的患者，尤其是度数大、角膜薄的患者，可能无法选择LASIK手术。准分子激光前弹力层下角膜磨镶术（sub-bowman keratomileusis,SBK）是新近应用于临床的改良的LASIK。本研究探讨SBK对于薄角膜患者的治疗效果和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2010年3月—2012年3月在我院行SBK患者78例，男性40例，女性38例，年龄18～40岁，平均（25.9±6.5）岁。术前近视的等效球镜为（-2.00～-10.50）D，术前角膜厚度460～500μm，最佳矫正视力0.8～1.2，近视屈光度稳定2年以上。

1.2 入选标准：①角膜厚度<500μm；②在光区直径≥6mm的前提下计算中央角膜厚度-角膜瓣厚度（110μm）-切削深度<280μm；③其他检查结果符合准分子激光屈光手术适应证。所有患者均由手术医师术前进行谈话并答疑后签署手术同意书。

1.3 排除标准：圆锥角膜、干眼[1]，眼部炎症、青光眼、视网膜裂孔等眼部疾病；糖尿病、甲状腺功能亢进及免疫性疾病；无妊娠、哺乳期者；佩戴软性角膜接触镜者术前停戴不足2周者。

1.4 术前检查：裸眼视力、最佳矫正视力、主导眼、瞳孔直径、角膜地形图、眼压、裂隙灯、泪液学检查[①泪液分泌量，患者坐位，注视上方，将35mm×5mm泪液滤纸前端5mm处置于下睑中外1/3睑结膜面上，其余部分反折下垂，5min取下滤纸，读出蓝色线刻度为泪液分泌量；数值<10mm为泪液分泌减少。②泪膜稳定性的测定，应用英国产Keeler泪膜镜测定非侵入性泪膜破裂时间[2]。患者坐于裂隙灯显微镜前，头置于颌托上，将泪膜镜紧贴于患者眼眶放置，在裂隙灯下放大1.6倍观察，聚焦在泪膜表面，可见规则网格线，由最后1次眨眼到泪膜网格线出现第一处弯曲的时间为非侵入性泪膜破裂时间。每眼测3次取其均值，检查中不用荧光染色，不打开裂隙灯的光源，用泪膜镜本身的冷光源]及眼底检查。

1.5 手术方法

1.5.1 手术器械：应用法国Moria One Use-Plus角膜板层刀、德国Cakczeiss ML-70眼准分子激光系统及日本Tomey SP-3000角膜测厚仪。

1.5.2 手术过程：结膜囊冲洗后表面麻醉，开睑器撑开眼睑，置负压抽吸，眼压达60mmHg后，用角膜刀做板层切开，掀起角膜瓣，用超声角膜测厚仪实时测量角膜中央基质厚度，连续测量3次并记录。进行准分子激光角膜基质消融。切削完毕后进行层间冲洗，复位角膜瓣。术后常规应用激素、抗生素及人工泪液。

1.6 观察指标：检测术前和术后3个月裸眼视力和等效球镜；检测患者术前、术后1周、术后1个月、术后2个月、术后3个月的泪液分泌量和非侵入性泪膜破裂时间。

2 结 果

2.1 术后视力和残余屈光度：术后3个月有153眼（98.1%）达到或超过了术前最佳矫正视力。术后视力比术前有显著提高，等效球镜比手术前有显著降低（P<0.01）,见表1。

检测时间裸眼视力等效球镜（D）术前0．11±0．085．60±2．14术后3个月1．08±0．170．32±0．18 t64．48330．708 P0．0000．000

2.2 泪液分泌量和非侵入性泪膜破裂时间：减少或术后泪液分泌量和非侵入性泪膜破裂时间明显缩短，术后1周、1个月、2个月与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），随着时间延长逐渐回复，术后3个月时已基本恢复正常，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

检测时间泪液分泌量（mm）非侵入性泪膜破裂时间（s）术前15．18±3．1214．21±2．31术后1周6．11±2．35∗6．98±1．53∗术后1个月7．45±1．29∗#7．83±2．15∗#术后2个月8．15±1．80∗#8．57±1．46∗#术后3个月15．01±2．36#△☆14．97±2．79#△☆ F250．116288．998 P0．0000．000

*P<0.05与术前比较 #P<0.05与术后1周比较 △P<0.05与术后1个月比较 ☆P<0.05与术后2个月比较（q检验）

2.3 手术并发症：角膜缘血管出血9眼（5.8%），术中经过止血冲洗，瓣下未见血液积存。术后2例（2.6%）患者出现轻度畏光流泪，于24h后缓解，3眼（1.9%）出现角膜上皮脱落，给予营养角膜上皮药物后痊愈。其余患者术后角膜瓣对合良好，无角膜瓣皱褶及移位，角膜透明。结膜下出血2眼（1.3%）。无诉暗视力下降、眩光等不适。术中无游离瓣、纽扣瓣或不全瓣发生。

3 讨 论

角膜瓣的厚度是评价角膜瓣质量的重要指标之一，正常角膜上皮层加前弹力层的厚度是60μm[3]。SBK是由Durrie等[4]率先介绍并应用于临床的LASIK的改良方式，其角膜瓣的厚度为90～110μm，较传统的角膜瓣（130～160μm）更薄，尤其对于薄角膜的患者，相同预矫度数时可以保留更多的基质厚度，安全性更高。而且SBK投资成本低更容易在各级医院开展。

角膜膨隆是准分子术后最严重的并发症，角膜瓣过厚，角膜基质切削过深，会增加角膜膨隆的风险。术后角膜残余基质床的厚度是角膜抗张强度的决定因素。前弹力层在维持角膜抗张力、角膜形态、曲率及防止角膜基质过度增生，维持角膜透明性和视觉质量方面都起十分重要的作用。与传统的机械式显微板层角膜切开刀相比，SBK切削的角膜瓣更薄，保留了更厚的角膜残余基质床，角膜前突作用减弱，降低了角膜膨隆的风险，提高了手术的安全性，对于薄角膜患者，尤其是对于度数大角膜薄的患者提供了更多的选择。李丽等[5]研究发现SBK治疗高度近视术后视力恢复快，具有相对低的高阶相差，有良好的视觉质量。

本研究中SBK患者均获得了较好的视力，术后3个月裸眼视力为0.5～1.5，平均1.08±0.17，有153眼（98.1%）达到或超过了术前最佳矫正视力。表明对于薄角膜患者，SBK具有较好的有效性、稳定性。虽然SBK的角膜瓣更薄，但未出现碎瓣、不全瓣、纽扣瓣、瓣丢失等严重并发症，表明此手术具有较高的安全性。术中有9眼出现角膜缘血管出血，角膜缘出血主要是由于角膜缘浅层的血管网和深入角膜内的新生血管在制作角膜瓣时被损伤[6]。考虑与患者长期戴角膜接触镜，角膜缘出现新生血管，术前局部应用表面麻醉剂，使血管充血有关。术后2例患者出现轻度畏光流泪，可能与患者个人体质有关；3眼出现角膜缘上皮脱落，考虑可能与术后角膜上皮营养不良有关，或术前麻醉剂刺激，术中一眼行激光切削时，另一眼未闭合，或术后睡眠时，角膜暴露等因素有关。本研究中术后患者未诉暗视力下降、眩光等不适，具有较好的视觉质量。

干眼症是准分子激光术后常见的并发症之一。角膜具有丰富的感觉神经，由三叉神经眼支的终末支睫状神经发出，神经主要排列在前弹力层下，因此切削基质层越深，术后神经病变和干眼的时间就越长（3～6个月或更长）。角膜神经自角膜缘鼻侧和颞侧进入角膜，在角膜中央的走形为3～9点水平方向。LASIK术中角膜瓣蒂的位置直接影响受损角膜神经数量。白小良等[7]研究发现LASIK中制作鼻侧蒂比上方蒂术后干眼易恢复。Lee等[8]研究认为准分子激光LASIK术后由于角膜神经丢失引起角膜知觉减退，造成瞬目减少，泪液分泌量减少是引起干眼的主要原因。曹雨金等[9]研究发现LASIK后神经生长因子（nerve growth factor，NGF）与泪膜稳定性呈正相关，NGF分泌减少是泪膜稳定性下降的相关因素之一，与NGF在神经受损害，影响了角膜上皮的营养和代谢有关。陆强等[10]研究发现鼻侧蒂角膜瓣可保持较高的角膜敏感度，部分缓解干眼症。本研究术后1周、1个月、2个月泪液分泌量减少和非侵入性泪膜破裂时间缩短，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后3个月恢复正常，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。SBK角膜瓣的蒂留在鼻侧，保留了更多的角膜神经，而且SBK在角膜浅层切削，损伤神经较少，这也是术后干眼恢复快的原因。

SBK对于薄角膜患者具有良好的安全性、有效性、准确性、稳定性，可作为薄角膜患者的首选术式。本研究因样本数量有限，未能对研究对象按其近视度数高低进行分组对比研究，对于不同度数近视患者其长期稳定性和角膜曲率变化将是下一步研究的方向。

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[5] 李丽，王建仓，张华,等.SBK与LASEK治疗高度近视的比较研究[J].河北医科大学学报，2012,33（8）：900-903.

[6] 雷鸣，金淑芬，欧艳昆，等.Lasik术中角膜缘出血的初步研究[J].西南军医，2008,10（1）：8-9.

[7] 白小良，曾涛，谢淑英.LASIK术后鼻侧蒂与上方蒂引起干眼的比较[J].华西医学,2006,21（1）:131-132.

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（本文编辑：许卓文）

2013-08-01；

2013-08-31

张新（1978-），女，河北衡水人，河北医科大学第一医院主治医师，医学硕士,从事眼科疾病诊治研究。

R778.11

B

1007-3205（2014）05-0584-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.031