应用枕颈临时固定术治疗寰椎发育异常的寰枢椎脱位疗效观察

蔡一鸣，王利民，刘屹林，宋瑞鹏，王卫东

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

应用枕颈临时固定术治疗寰椎发育异常的寰枢椎脱位疗效观察

蔡一鸣，王利民#，刘屹林，宋瑞鹏，王卫东

郑州大学第一附属医院骨科 郑州 450052

#通讯作者，男，1956年4月生，博士，主任医师，研究方向：脊柱创伤，E-mail：limingu2@yahoo.com

寰枢椎脱位；融合；临时固定

寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎(第一和第二颈椎)骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和(或)神经压迫的病理改变。目前治疗寰枢椎脱位的主要手术方案有寰枢椎融合术和枕颈融合术。而对于寰椎发育异常、无法使用寰枢椎融合术的患者，枕颈融合术也就成为惟一的选择。作者采用枕颈临时固定术治疗寰椎发育异常的寰枢椎脱位12例，取得了较好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选取自2011年6月至2013年6月在郑州大学第一附属医院接受治疗的寰枢椎脱位患者24例，其中男14例，女10例，年龄6～64岁，平均49.2岁。患者均经影像学检查及神经功能检查证实为寰枢椎脱位并寰椎先天性发育异常(图1)。患者均有不同程度的颈脊髓损伤表现，包括四肢无力、胸部或腹部束带感等；神经功能按照美国脊柱损伤学会(ASIA)脊髓功能分级进行评估。24例中，采用枢椎椎弓根螺钉进行枕颈临时固定术治疗 12例(观察组)，其中D级10例，C级1例，B级1例；采用枕颈融合术治疗12例(对照组)，D级8例，C级3例，B级1例。2组患者的年龄、性别、颈部各方向活动度、脊髓功能分级等基本资料差异均无统计学意义。

1.2手术方法观察组采用枕颈临时固定术，取俯卧位，行颅骨牵引弓牵引。采用颈后正中入路，显露枕骨粗隆、寰椎后弓、颈2-3 椎板，充分显露侧块。先固定颈2椎弓根螺钉，再行枕部螺钉固定。选用合适的钛棒，折弯成前凸状，固定螺丝。将缝线牢固固定于颈1后弓及颈2棘突或椎板上，于颈1后弓及颈2棘突两侧用磨钻整理枕颈部植骨床，从髂后上棘取骨，修剪成形后植于颈1后弓及颈2棘突两侧。对照组采用常规枕颈融合术。2组均于术后24～48 h拔除引流管。常规进行抗感染、神经营养药物治疗。如条件许可，拔除引流管后可在颈托外固定保护下下床活动。术后使用颈托外固定保护3个月。观察组患者术后1 a经颈部CT检查证实颈1、2获植骨融合、无植骨失败及神经症状加重等情况者可取出内固定物。

图1 典型病例术前CT(A)、MRI(B)图像

1.3统计学处理采用SPSS 17.0处理数据。2组治疗前后颈椎前屈活动度改变的比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

1.4结果

1.4.1 术中及术后随访情况比较 观察组患者手术时间为60～120 min，术中出血量150～600 mL。对照组患者手术时间为70～135 min，术中出血量160～550 mL。2组病例均未出现术中及术后并发症；伤口均Ⅰ期愈合，平均12 d拆线。术后随访4～39个月，平均22个月。所有患者均于术后3～6个月获植骨融合，未出现植骨失败及内固定失效者，亦未出现神经症状加重者。2组术后ASIA脊髓功能分级较术前均明显改善(表1)。复查颈椎X线片示24例均获骨性愈合，未见内固定松动、断裂。

表1 2组手术前后ASIA脊髓功能分级(n=12) 例

1.4.2 2组治疗前后颈椎活动度比较 2组患者术后颈椎活动度均丢失较大；观察组患者术后12～15个月取出内固定物。2组治疗前后颈椎活动度比较见表2～4。由表2～4可知，观察组患者颈椎前屈活动度、后伸活动度及旋转活动度均较对照组改变小，说明活动度更佳。

表2 2组治疗前后颈椎前屈活动度数

*:t=10.621,P<0.001。

表3 2组治疗前后颈椎后伸活动度数

*:t=4.700,P<0.001。

表4 2组治疗前后颈椎旋转活动度数

*:t=5.922,P<0.001。

2 讨论

寰枢椎脱位的治疗以往主要以Halo支架、头颈胸石膏、颅骨牵引等外固定保守方法为主，但由于外固定对上颈椎的控制能力较差，其存在复位不佳、治疗时间过长、并发症相对较多等缺点，治疗效果并不十分理想[1]。随着颈椎手术的不断进步及内固定器械的研发，寰枢椎脱位的治疗取得了长足的进步。Gallie法融合术术式简单，但由于其方法材料的限制，其抗旋转稳定性差，容易出现植骨块不融合、移位，严重者甚至可出现钢丝脱落。目前寰枢椎脱位的手术治疗倾向于更加局限的寰枢融合手术，而寰椎侧块螺钉技术和枢椎椎弓根螺钉技术的广泛应用[2-3]使得大部分寰枢椎脱位仅通过寰枢椎螺钉内固定术就可获得很好的临床疗效。

对于寰椎发育异常的患者，因其异常的寰椎影响置钉，只有枕颈融合术才能提供足够的稳定性[1，4]。但枕颈融合固定后，颈部的活动度将会大幅降低，旋转和屈伸功能将明显受限[5-6]。 经过不断的发展，产生了很多枕颈融合的手术方法。理想的术式要求融合稳定可靠，固定节段短并且能够提供充分的植骨区域。现常用的固定方法有侧块螺钉固定和椎弓根螺钉固定。使用侧块螺钉固定颈椎时固定的节段常涉及2～3个椎体，其固定强度较差，严重影响颈椎活动度，且在侧块损伤的患者中应用受限。颈椎椎弓根螺钉的出现则解决了侧块螺钉固定的不足，它最大的优势在于生物力学的稳定性和植骨的成功率，术后不需要复杂的外固定支具，该术式一经报道便得到了广泛应用[7-8]。Oda等[9]对5种不同的枕颈融合技术进行的生物力学测试表明, 枕部螺钉配合C2椎弓根螺钉固定最坚强。因为枢椎拥有颈椎中最大的椎弓根，具有坚强的骨性结构，对植入其中的螺钉有更强的“紧握”作用，同时可通过三柱固定获得最为有效的稳定性，而且从难易程度上来说枢椎椎弓根螺钉在颈椎各椎体中的置入难度最小，安全性相对更高[10]。 枕颈临时固定术的重点在于缝线的应用和后期内固定的去除，仿照Gallie法融合术通过缝线固定使寰枢关节复位，于寰枢关节做植骨融合，有效减少了融合椎体节段，而利用枕部螺钉配合C2椎弓根螺钉避免了钢丝捆扎术后颈椎左右侧屈和轴位旋转时稳定性的不足[11-12]，增强了术后植骨的成功率。术后通过CT影像技术确定寰枢关节融合后，取出枕颈内固定系统，从而恢复颈部的活动度，保证患者术后的生活质量。 该研究中采用枢椎椎弓根螺钉进行枕颈融合固定者术后无一例发生内固定失效，而且通过术后观察和随访发现，术后取出临时固定能有效避免枕颈融合带来的颈椎活动度损失。

综上所述，对于伴有寰椎发育异常的寰枢椎脱位，使用枕颈临时固定术可提供足够的稳定性，减少融合的椎体节段，避免颈部活动度的丧失，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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(2013-10-11收稿 责任编辑徐春燕)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.044