系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎2例及文献复习

岳孟龙，刘沛东，刘洪波#，刘营营，李瑞红

1)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 2)郑州大学临床医学系2011级 郑州 450052

系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎2例及文献复习

岳孟龙1)，刘沛东2)，刘洪波1)#，刘营营1)，李瑞红1)

1)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052 2)郑州大学临床医学系2011级 郑州 450052

#通讯作者，男，1963年10月生，博士，教授，主任医师，研究方向：神经免疫性疾病，E-mail：liuhongbo3098@126.com

系统性红斑狼疮；视神经脊髓炎；发病机制；治疗

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，其临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。现将郑州大学第一附属医院神经内科2012年6月和2013年9月收治的2例SLE合并NMO患者的诊治经过结合相关文献报道如下。

1 临床资料

病例1，女，42岁，自由职业者，以“双眼视力下降3 a余，双下肢麻木无力10个月，加重1周”为主诉入院。3 a前患者感冒、发热(最高体温39 ℃)后突然出现右眼失明，不伴头晕、头痛及恶心、呕吐，无意识丧失，无四肢麻木、无力，无大小便失禁，遂至当地诊所就诊，按“右眼失明”给予相应治疗(具体不详)，未见明显好转。2 a间先后出现左眼失明，双下肢麻木、无力等症状并逐渐加重。既往史：患“SLE”病史5 a，5 a前面部出现蝶形红斑，四肢关节间断出现疼痛、发硬，在上海华山医院行肾穿刺活检发现狼疮细胞。查体：双侧瞳孔等圆等大，直径4.0 mm，直接、间接对光反射消失。双下肢肌张力减弱。双下肢肌力1级，胸5以下深、浅感觉减退，双下肢腱反射()，双侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征阳性。实验室检查：红细胞沉降率23 mm/h，抗ds-DNA 178.1 IU/mL，抗Sm抗体阳性；脑脊液无色、透明，压力100 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)，细胞计数3×106L-1，脑脊液蛋白定性阳性，蛋白定量578.0 mg/L，脑脊液免疫球蛋白IgG 121.00 mg/L，脑脊液白蛋白346.16 mg/L，IgG生成指数0.81，24 h脑脊液IgG合成率20.65%，脑脊液寡克隆电泳阴性，血及脑脊液AQP4抗体阴性。辅助检查：胸椎MRI(图1A、B)示：胸3-胸7水平脊髓异常信号。视觉诱发电位+四肢肌电图示：双侧P100缺如，双下肢锥体束未引出，双下肢深、浅感觉传导速度减慢，波幅减低。根据患者症状、辅助检查、实验室检查可诊断为：①NMO；②SLE。治疗：500 mg甲强龙冲击治疗，5 d后减半，应用25 d后，患者症状改善不明显，出院时双下肢肌力2级，小便障碍，胸8以下深、浅感觉减退；出院后应用硫唑嘌呤片50 mg，1次/d，口服。

图1 SLE合并NMO胸椎MRI显像

A、B(病例1)示：压脂序列上可见胸3-胸7椎体水平脊髓增粗，内见条片状稍长信号；冠状位可见髓内损害较重。C(病例2)示：压脂序列上可见胸4-胸10椎体水平脊髓增粗，内见条片状稍长信号。

2 讨论

SLE合并NMO最早由Penn等[1]于1968年首次报道，据国内4例[2-3]及国外8例[4-10]相关报道(2003年至2013年，详见表1)，9/12患者均以SLE为首发疾病，2～10 a后出现单或双眼视力进行性下降、四肢无力、尿便障碍等症状，仅3/12患者以NMO为首发疾病。Gibbs等[11]报道1例其MRI及脑脊液特点与单纯NMO改变一致。Kinney等[12]报道1例尸检结果为脊髓脱髓鞘伴坏死，视神经弥漫性脱髓鞘，轴索正常。张立洁等[2]报道1例先后患SLE及NMO，经大剂量激素冲击、免疫抑制剂治疗后症状明显改善。

SLE患者中脊髓炎发病率估计在1%～2%[13]。Birnbaum等[14]将SLE继发的脊髓炎分为灰质型和白质型。其中灰质型多起始症状重、呈单相病程、进展快、短期内(<6 h)肌力下降至0级，多出现在SLE活动评分较高时期，脑脊液检查类似于细菌性脊髓炎表现，MRI检查脊髓肿胀多见，对治疗反应差，多遗留严重后遗症；而白质型多起始症状轻、呈复发病程症状、进展慢，初始发作时肌力虽有减弱但多可抗重力，多出现在SLE的静止期或低活动期，脑脊液检查炎性反应很轻，MRI检查T2像异常更多见，对治疗反应相对较好。已报道的12例中，灰质型7例，白质型5例。

表1 2003年至2013年全球SLE合并NMO患者情况

编号1、2者均为郑州大学第一附属医院收治的病例。

作者收治的2例患者中病例1以面部蝶形红斑，四肢关节间断出现疼痛、发硬为首发症状，3 a间先后出现双目失明，双下肢麻木、无力，尿便障碍等症状，脑脊液检查炎性反应较轻，符合白质型，复发1次时治疗效果尚可，随复发次数增多，MRI检查T1、T2均呈长T1、长T2信号影，考虑为髓鞘合并轴索损伤，治疗效果较差。病例2以间断低热、四肢关节晨僵、疼痛为首发症状，病程单相，进展快，短期内双下肢肌力下降至0级，SLE活动评分较高，脑脊液检查类似于细菌性脊髓炎表现，MRI检查长T2、稍长T1信号影，符合灰质型。由于患者较年轻，脊髓及视神经以脱髓鞘病变为主，迅速明确诊断后给予糖皮质激素冲击、免疫抑制剂冲击、免疫吸附等方法治疗，患者症状改善明显。

NMO相关疾病包括毒性弥漫性甲状腺肿、类风湿性关节炎、SLE及干燥综合征[15]，推测一些潜在的机制可以解释NMO和系统性风湿性免疫疾病的结合。①常见的遗传和(或)环境因素可能使患者易获自身免疫性疾病。②系统性风湿性疾病可以使NMO的某些发病机制易化，如全身炎症因素、自身抗体或其他炎症机制可能会破坏血脑屏障，使AQP4抗体通过一个残缺的血脑屏障进入中枢神经系统，继而产生免疫反应，破坏中枢神经系统。③一些系统性风湿性疾病可以导致一些常见的免疫病理学改变，如血管病变。

多数患者均有数次复发，复发次数最多的一例先后出现19次。B细胞抗原可能是不同T细胞受体识别的同源抗原，抗原被捕获及内吞处理后可使B细胞-T细胞免疫突出上表达不同的肽序列，导致表位传播。这种抗原表位漂移的机制可以使突出的抗原表位多元化，从而导致疾病的反复发作。

上述患者常被诊断为“狼疮性脊髓炎”，一般采用大剂量糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、免疫吸附等方法，若患者的AQP4抗体阳性，建议在1 a内使用免疫抑制剂治疗[16]。因有报道[17]称单克隆抗体及融合蛋白(如inf-liximab，adalimumab，etanercept等)可致中枢神经系统脱髓鞘，故不推荐。

尽管目前对SLE合并NMO的发病机制、治疗的研究取得了很大的进展，但仍有许多问题有待进一步阐明，由于上述疾病反复发作对患者的生活质量造成很大影响，对患者及其家庭造成很大的负担，因此早期诊断和治疗及预防疾病的复发显得尤为重要。

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[2]张立洁,张星虎,于学英.系统性红斑狼疮并发视神经脊髓炎一例报告[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2003,10(4):294

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[11]Gibbs AN,Moraney J,Foley-Nolan D,et al.Letters to the editor[J].Can J Neurol Sci,2013,40(6):894

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(2013-12-12收稿 责任编辑赵秋民)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.041