河南省首例应用体外膜肺氧合技术治疗左侧主支气管断裂

陈春艳，祁绍艳，刘小军，周明锴，郭 燕，卢艳秋，刘 英，任钰鑫，楚紫栋

郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

河南省首例应用体外膜肺氧合技术治疗左侧主支气管断裂

陈春艳，祁绍艳#，刘小军，周明锴，郭 燕，卢艳秋，刘 英，任钰鑫，楚紫栋

郑州大学第二附属医院ICU 郑州 450014

#通讯作者,女,1970年6月生,副主任医师,研究方向:急危重症疾病的基础与临床,E-mail:qishaoyan1970@163.com

体外膜肺氧合技术；主支气管断裂；河南

体外膜肺氧合技术(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)也叫体外维生系统。该技术通过给予急危重症患者呼吸及循环支持，为患者赢得宝贵的时间，从而在急危重症抢救中发挥了重要作用，在重症医学领域广受关注。郑州大学第二附属医院ICU于2012年8月23日成功应用ECMO治疗左侧主支气管断裂一例，该例也是河南省重症医学专业成功实施ECMO的首例患者。现将此病例的详细情况报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料患者男，11岁，以“外伤后胸闷、胸痛1周余”为代主诉入院。1周前患者外伤后胸闷、胸痛，无咯血，无意识丧失，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无四肢活动障碍及大小便失禁，急诊送至当地县人民医院；CT检查示：双侧肺挫伤，左侧血气胸，左侧肋骨多发骨折，左侧锁骨骨折，腹部未见异常；行胸腔闭式引流术及输血等治疗。病情略稳定时转至当地市中心医院，转入后出现血氧饱和度下降，给予气管插管、机械通气及抗感染等治疗，血气分析示低氧血症逐渐加重伴CO2潴留，自主呼吸微弱且渐进性加重，遂转入郑州大学第二附属医院进行进一步诊治。转入时镇静状态，大小便正常，体重无明显变化；既往身体健康，无基础疾病史；入院查体：体温37 ℃，脉搏120 min-1，呼吸30 min-1，血压105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度65%；发育正常，体型偏瘦，镇静状态，气管插管呼吸机辅助通气，被动体位，推入病房，口腔内见淤血痂，胸廓畸形，左侧胸廓塌陷，反常呼吸，左侧锁骨见两条各长约1 cm皮肤裂口，左侧胸腔引流管见血性液体流出，左侧胸壁捻发音，双侧胸壁挤压征阳性(左侧显著)，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音较弱，右侧可闻及湿啰音，肠鸣音2 min-1，右侧踝关节处见一长约3.5 cm皮肤裂口，余查体未见明显异常；入院时血气分析示：pH7.46，CO2分压52 mmHg，氧分压53 mmHg，乳酸0.8 mmol/L，Na+136 mmol/L，K+3.4 mmol/L，Ca2+5.7 mmol/L；血常规示：白细胞计数14.86×109L-1, 中性粒细胞80.0%, 淋巴细胞13.5%, 红细胞计数4.54×1012L-1, 血红蛋白130 g/L；床旁彩超示：左侧胸腔积液并不规则点状强回声，右侧未见明显点状强回声。入院后继续给予气管插管呼吸机辅助通气、积极抗感染、改善循环、补液等治疗，患者指脉氧饱和度及血气分析结果仍未见明显改善，且胸廓反常呼吸明显，自主呼吸能力较差。根据胸部正位片结果考虑左侧肺不张并胸腔积液，未见明显气胸表现，双侧重度肺挫伤。结合胸外科及呼吸科意见考虑可能存在左主支气管阻塞，需行纤维支气管镜(纤支镜)检查并清除气道阻塞淤血块及异物等。但是患者年龄偏小，体型偏瘦，经口气管插管呼吸机维持状态，普通纤支镜经鼻及经口气管插管均不能顺利通过，且不利于淤血块的清除。如果拔除气管插管脱离呼吸机的辅助，患者不仅有生命危险，而且吸氧状态根本不能支持患者接受纤支镜操作。后经呼吸科、体外循环科、胸外科、重症医学科、儿科等多科室会诊，一致决定使用ECMO进行呼吸支持，并行纤支镜检查及治疗。

1.2ECMO于2012年8月23日13：00，在重症医学科以及血管外科、体外循环科、呼吸科、胸外科等多科室医护人员的共同努力下，成功安置了ECMO装置。 ECMO设备台(马奎公司)、离心泵及膜肺氧合器(美敦力公司)各一个。置管方式：采用股静脉-股静脉体外膜肺氧合技术(veno-venous ECMO, VV-ECMO)，从右侧股静脉引流出到左侧股静脉回输。管道预充：悬浮红细胞2 U，生理盐水500 mL，肝素钠12 500 U。抗凝处理：每2 h监测活化凝血时间(ACT)，调整肝素用量维持ACT在160～220 s。

1.3疗效ECMO安置成功后，患者的情况得到了改善。血气分析指标变化情况见表1。置管后患者曾出现一过性贫血，血红蛋白降至101 g/L，考虑是因为患者为儿童，血容量较小，置管时出血及管道接通后部分血液分布至ECMO装置中的管道中所致。

表1 血气分析指标变化

12 h和48 h抽取的动脉血标本是为了检查是否存在再循环的影响而特意抽取的上半身桡动脉血；其他时间点抽取的血标本为股动脉血。

ECMO装置安置成功约1 h后患者颜面部及四肢末端紫绀情况均明显改善；24 h后减少镇静药物用量，患者可唤醒，且神志清晰；36 h后撤除镇静药物，并拔除气管插管，完全采用ECMO支持氧合；48 h后行床旁纤支镜检查，镜下见左上、下支气管阻塞，左主支气管远端充血水肿，仍考虑左主支气管远端阻塞、断裂不可排除；70 h后撤除ECMO装置，由无创呼吸机过渡2 h后改为吸氧状态，患者神志清，无明显不适；撤除ECMO装置后1周行胸部CT平扫加气道重建，见左侧主支气管完全断裂，左肺压缩不张；撤除ECMO后第9天，纤支镜检查见左主支气管远端断裂闭合，患者继续在ICU接受抗感染及其他对症支持治疗；于入ICU后的第11天转至胸外科成功接受手术治疗。

2 讨论

ECMO在国外应用时间已久，但是我国引进的时间相对较晚。ECMO装置核心部分[1]是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用；运转时血液从静脉引出，通过膜肺吸收O2，排出CO2；经过气体交换的血在泵的推动下可回到静脉(V-V通路)，也可以回到动脉通路(V-A通路)。V-V通路主要用于体外呼吸支持。V-A通路因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可以用于体外呼吸支持，又可以用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，为患者的康复争取时间。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环[2]。ECMO成功实施的关键有以下3点[3]：把握适应证，尽早实施，团队协作。应用范围包括心肺支持等多种适应证，且随着技术的发展，又有终末期心脏病、终末期肺病、心脏畸形矫正、低温ECMO等多方向的拓展和扩大。普遍认为，ECMO对可逆性呼吸功能不全及心血管术后心肺支持的疗效显著，为急危重症抢救及治疗的可靠方法。 目前在我国ECMO技术的应用仍处于初级阶段，该技术复杂，费用较高且易引起多种并发症(如难以预测的栓塞、无法纠正的出血、肾功能衰竭及并发血流动力学不稳定等)。

该案例中，患儿车祸外伤后双肺严重挫伤，血气胸并发左主支气管断裂，符合ECMO的适用标准，且在患者出现呼吸功能进一步下降、气管插管呼吸机辅助通气后氧合仍得不到明显改善的情况下当机立断使用ECMO，同时得到血管外科、体外循环科、呼吸科、胸外科、重症医学科等多学科的协作与支持，把握住了适应证、时机、团队协作等关键点；同时，ECMO患者管理过程中，严格把握血流动力学、动脉血气、凝血功能、胸部影像学、呼吸功能监测、镇静镇痛的实施与唤醒等环节，避免了相关并发症的出现，为患者的恢复及手术的实施赢得了宝贵的时间。该例是河南省重症医学专业首例成功实施ECMO的案例，也为河南省继续开展ECMO积累了宝贵的实战经验。

[1]龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004:720

[2]张炳东，蒋宗滨.急性肺损伤与体外膜肺氧合[J].广西医学，2006，28(7)：1051

[3]Yamamoto LG,Young LL.Acute-onset dysrhythmia heralding fulminant myocarditis and refractory cardiac arrest treated with ED cardiopulmonary bypass and extracorporeal membrance oxygenation[J].Am J Emerg Med,2007,25(3):348

(2013-06-26收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.036