晚期妊娠合并丹毒7例临床分析

赵先兰，李 莎，杜莹莹

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052

晚期妊娠合并丹毒7例临床分析

赵先兰△，李 莎，杜莹莹

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052

△女，1965年10月生，博士，主任医师，教授，研究方向：围产医学，E-mail：zxl12129@163.com

晚期妊娠；丹毒；治疗；预后

目的：分析晚期妊娠合并丹毒的发病因素、临床表现、诊治及母儿预后。方法回顾性分析7例晚期妊娠合并丹毒患者的临床资料。结果7例丹毒患者中，5例患有足癣；7例均有患肢红、肿、热、痛、边界清楚等典型临床表现，结合辅助检查均可明确诊断。5例给予青霉素治疗，2例应用头孢曲松治疗，同时7例均给予硫酸镁局部湿敷，并积极治疗合并症。产后治疗效果显著，母儿均预后良好，无明显合并症。结论尽早确诊晚期妊娠合并丹毒，及时进行全身及局部同期治疗并适时终止妊娠，可明显改善母儿预后。

丹毒是由以A族乙型溶血性链球菌为主的细菌感染皮肤及网状淋巴管引起的淋巴管周围组织的急性炎症，好发于下肢(76%)、面部(17%)和上肢(6%)[1]。晚期妊娠合并丹毒是一种极为少见的产科合并症，发生率约为0.06%，其主要病变特点是炎症侵犯皮肤层，蔓延迅速，治疗困难，极易复发，严重者可出现化脓性淋巴管炎、败血症甚至脓毒血症等，危及母儿生命，因此，尽早诊断、及时治疗尤为重要[2]。目前，晚期妊娠合并丹毒国内报道较少，国外鲜有文献报道。郑州大学第一附属医院产科近10 a来收治了7例晚期妊娠合并丹毒患者，现对其临床资料进行回顾性分析，探讨该病的发病因素、临床表现、诊治及母儿预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2003年1月1日至2013年7月31日郑州大学第一附属医院产科收治的7例晚期妊娠合并丹毒住院患者的临床资料。诊断标准[2]：好发于面部及小腿，有反复发作的特点；局部皮肤有烧灼感、稍肿胀、鲜红色；病变区域界限清楚，稍隆起，指压褪色，去压复原，有时伴水疱；病变向四周扩大迅速而中心渐褪色；起病时可有畏寒、发热、头痛、乏力、食欲不振等全身症状；外周血白细胞及中性粒细胞计数升高。7例患者中，初产妇3例，经产妇4例，均无丹毒既往病史，一般资料见表1。

表1 7例晚期妊娠合并丹毒患者的一般资料

1.2临床表现及产科检查7例均为下肢丹毒，均表现为片状红斑，肿胀、发亮，边界清，稍隆起，皮温高，触之无凹陷，压之褪色，无波动感，疼痛明显；1例(病例3)左足背可见小水疱，疱液清亮；5例伴畏寒、发热、头痛、乏力、纳差等全身症状。7例入院时均无产兆，其他临床表现及产科检查情况见表2。

表2 7例晚期妊娠合并丹毒患者的临床表现及产科检查

1 mmHg=0.133 kPa。

1.3辅助检查7例外周血白细胞及中性粒细胞计数均升高，4例(病例3、4、6和7)贫血，2例(病例2和病例7)血小板升高；7例双下肢血管彩超均未见明显异常，血培养及产时抽脐血培养均阴性。病例3患处疱液培养阴性。

1.4治疗治疗原则以抗感染为主，首选青霉素、头孢菌素类，其次为红霉素、庆大霉素、四环素或磺胺类药物，患肢制动并加强休息，配合硫酸镁或中药局部湿敷，多可痊愈。病例3、7对青霉素过敏，腹腔滴注头孢曲松2.0 g，每12 h 1次；余均静脉滴注青霉素80万单位，每6 h 1次。全身与局部症状基本消失后继续应用抗生素10～14 d，以防复发。7例均给予抬高患肢30°～40°并制动，同时应用质量分数50%硫酸镁湿敷。4例合并足癣者给予咪康唑霜治疗；4例贫血者给予补血药物；2例血小板升高者给予预防性抗凝治疗；1例重度子痫前期者给予降压、解痉治疗。

1.5母儿预后按文献[3]疗效判定标准，7例患者经上述治疗全身及局部症状均消退，血常规恢复正常，痊愈出院。病例1、2、6考虑胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产终止妊娠；余4例在妊娠期进行治疗，丹毒均得到治愈，并继续妊娠至足月分娩。病例6新生儿为双胎早产儿，1 min、5 min Apgar评分分别为9、10分，产后转新生儿重症监护室，2周后病情稳定出院；病例1新生儿1 min、5 min Apgar评分分别为9、10分；余5例新生儿Apgar评分均为10分。产后第42天随访丹毒未见复发，母儿无明显合并症。

2 讨论

2.1发病因素晚期妊娠合并丹毒病因复杂。有报道[4]认为晚期妊娠合并丹毒的发病与A族乙型溶血性链球菌感染有密切关系，下肢丹毒多由足癣、下肢外伤和下肢静脉功能不全引起。另有研究[5-6]表明，晚期妊娠合并丹毒的发病与机体免疫力降低有关，如营养不良、酗酒、高血压、糖尿病、贫血、恶性肿瘤治疗后等。该研究报道的7例中5例患有足癣，4例贫血，重度子痫前期、鱼鳞病、患肢手术史、双胎各1例，提示足癣可能是晚期妊娠合并丹毒的主要发病因素，而重度子痫前期、鱼鳞病、患肢手术史、双胎也可能与其发病有关。

2.2临床表现晚期妊娠合并丹毒以下肢多见。其典型临床表现主要有[2]：多急性起病，发展迅速，可反复发作；患处皮肤红、肿、热、痛，边界清，稍隆起，有时伴水疱，并伴畏寒、发热、乏力及食欲不振等全身症状。该研究中所有病例均符合上述典型临床表现。另有2例伴患肢腹股沟淋巴结肿大，2例患肢活动受限，4例胎心偏快，1例胎动减少。

2.3诊断及鉴别诊断该组7例均根据其典型的临床表现及辅助检查确诊。在诊断丹毒时，应与接触性皮炎、蜂窝织炎等相鉴别。接触性皮炎有明确的刺激物接触史，患处可有胀痛感，但以瘙痒为主；蜂窝织炎为细菌侵入皮下组织后引起的急性炎症，皮损暗红，边界不清，显著凹陷性水肿，化脓现象明显，破溃后可排出脓液和坏死组织。

2.4治疗尽早确诊、及时治疗并适时终止妊娠可显著改善母儿预后。治疗方法有以下几点。①全身治疗：合理选用抗生素，首选青霉素或头孢菌素类抗生素，全身及局部症状消退后继续用药10～14 d，以防复发；高热者应予物理降温及退热药物应用；重症者加强支持治疗。②局部治疗：患肢抬高30°～40°并制动，腘窝不要垫物，每2～4 h进行1次足背伸展运动，促进静脉回流，减轻局部肿胀，同时用质量分数50%硫酸镁湿敷患肢。③合并症的治疗：足癣者局部应用咪康唑霜；重度子痫前期者给予降压、解痉治疗；糖尿病者易继发感染，需更好地控制血糖；贫血者需予以纠正。④预防性抗凝治疗：张海珍等[2]认为晚期妊娠合并丹毒在抗感染治疗的同时，应动态监测血小板计数及凝血功能，预防下肢静脉血栓形成。该研究中7例患者一经确诊均立即给予全身及局部治疗同期进行，均痊愈出院。

此外，丹毒属接触性传染疾病，需床边隔离。急性期终止妊娠方式以剖宫产为宜，可避免阴道分娩导致的新生儿感染。在未达到丹毒治愈标准前，避免产妇与新生儿接触，暂不母乳喂养，给予乳房局部热敷、人工挤奶或吸奶器定时吸奶等，以保证乳腺管通畅，待白细胞及中性粒细胞计数恢复正常、局部及全身临床症状消退后再母乳喂养。

2.5母儿预后李强等[7]认为晚期妊娠子宫右旋，右下肢循环较左下肢差，故右下肢丹毒发病率高于左下肢；由于妊娠期用药受到一定限制，加之妊娠期的生理变化，治疗效果受影响，对于胎儿接近成熟或有产科指征者，适时终止妊娠对于丹毒的治疗显得尤为重要。该研究中，丹毒发生于右下肢2例、左下肢5例；3例急诊剖宫产终止妊娠，产后2～4 d丹毒症状明显好转；余4例于分娩前5～13 d明显好转。由此可见，产后治疗丹毒较妊娠期效果好。

晚期妊娠合并丹毒可出现高热、感染扩散，导致化脓性淋巴管炎、败血症甚至脓毒血症等，严重危及母儿生命；胎儿易发生宫内感染、宫内窘迫、胎死宫内及早产、死产等，增加围产儿死亡率、剖宫产率及产科并发症率[8]。因此，应严密观察患者生命体征，并给予胎心胎动监测、无刺激胎心监护(NST)、B超检查等，以了解胎儿宫内情况，及时发现异常，选择合适的终止妊娠时机和方式。该组7例中3例丹毒急性期行剖宫产术，余4例治愈后继续妊娠至足月终止妊娠(剖宫产、阴道分娩各2例)，母儿均预后良好，未见明显合并症。

综上所述，晚期妊娠合并丹毒临床少见，发病突然，严重者可危及母儿生命，应引起临床医生的重视。其发病多与足癣有关，根据典型临床表现及辅助检查多可确诊，治疗重点是使患肢愈合及预防感染，密切监测胎儿宫内情况并适时终止妊娠，可获得良好的母儿预后。

[1]Krasagakis K,Valachis A,Maniatakis P,et al.Analysis of epidemiology,clinical features and management of erysipelas[J].Int J Dermatol,2010,49(9):1012

[2]张海珍,迟左心.妊娠晚期合并丹毒的分析及处理[J].中国医刊,2012,47(9):46

[3]李荣,王子明.外科疾病诊断与疗效标准[M].上海:上海中医药大学出版社,2006：2

[4]Linder A,Johansson L,Thulin P,et al.Erysipelas caused by group A streptococcus activates the contact system and induces the release of heparin-binding protein[J].J Invest Dermatol,2010,130(5):1365

[5]Pereira de Godoy JM,Galacini Massari P,Yoshino Rosinha M,et al.Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas[J].Angiology,2010,61(5):492

[6]Pereira de Godoy JM,Azoubel LM,Guerreiro Godoy Mde F.Erysipelas and lymphangitis in patients undergoing lymphedema treatment after breast-cancer therapy[J].Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat,2009,18(2):63

[7]李强,周白,王志群,等.妊娠晚期合并丹毒10例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(12):927

[8]王颖,王秀,靳爱华.妊娠晚期合并丹毒的探讨[J].中华现代妇产科学杂志,2004,1(2):116

(2013-08-12收稿 责任编辑王 曼)

Clinical analysis of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas

ZHAOXianlan,LISha,DUYingying

DepartmentofObstetricsandGynecology,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

late pregnancy;erysipelas;treatment;prognosis

Aim: To analyze the etiology, clinical manifestations, diagnosis, therapy, maternal and perinatal prognosis of late pregnant complicated with erysipelas. Methods: The clinical data of 7 patients with late pregnancy complicated with erysipelas were collected and retrospectively analyzed. Results: Among all the patients, 5 cases had athlete's foot; all the patients had typical clinical manifestations such as redness, swelling, heat, pain, and definite boundary, and diagnosis could be made combined with the auxiliary examination. 5 cases were treated with penicillin and 2 cases, with ceftriaxone, at the same time, all accepted topical application of magnesium sulfate treatment, and complications were actively treated. The treatment effect was remarkable after delivery, mother and baby both had good prognosis. Conclusion: Early diagnosis, systemic and local treatment at the same time, and timely termination of pregnancy, can obviously improve the maternal and perinatal prognosis.

10.13705/j.issn.1671-6825.2014.03.028

R714.46