早期双水平正压通气治疗急性心源性肺水肿的急诊护理

毛荣

·护理研究·

早期双水平正压通气治疗急性心源性肺水肿的急诊护理

毛荣

目的探讨早期双水平正压通气(BiPAP)治疗急性心源性肺水肿(ACPE)的急诊护理。方法34例ACPE患者随机分为早期BiPAP组和常规治疗组，每组17例。常规治疗组给予吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类强心剂、氨茶碱等常规治疗。早期BiPAP组在常规治疗的同时即给予BiPAP治疗。治疗中做好心理疏导、病情观察、呼吸机监测和并发症的护理。比较2组治疗2、4 h后各项生理参数、动脉血气、气管插管率和住院率的变化。结果与常规治疗组比较，早期BiPAP组治疗后的心率、呼吸频率明显下降(P<0.05)，动脉血气和动脉血氧饱和度有所改善(P<0.05)，气管插管率和住院率明显下降(P<0.05)。结论在急诊科早期应用BiPAP可迅速改善ACPE患者症状，且安全、简便，而细致周到的护理措施能提高患者的依从性，减少并发症的发生，保障患者完成机械通气治疗。

急性心源性肺水肿；双水平正压通气；护理

急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急诊科最常见的急危重症之一，有数据显示，80%的ACPE在急诊科就诊，其院内病死率达12%，1年病死率达40%[1]。研究表明，无创双水平正压通气(Bi-level positive airway pressure ventilation,BiPAP)可改善氧合、缓解呼吸困难、降低呼吸功耗。其在ACPE救治中的早期应用正日益受到重视[2]。我院急诊科对34例ACPE患者分别采用早期BiPAP通气和常规治疗，精心护理，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月我院急诊科收治的ACPE患者34例，男21例，女13例；年龄(64±8)岁。所有患者均符合2009年美国ACC/AHA制定的诊断标准。其中原发病为冠心病18例，高血压病9例，肺心病4例，风湿性心瓣膜病3例。排除昏迷、呼吸心脏骤停、呼吸微弱、气道分泌物多且粘稠而又咳嗽无力、上呼吸道梗阻、严重低血压、面颈部创伤或畸形患者。将患者随机分为早期BiPAP组和常规治疗组，每组17例。2组患者性别比、年龄、原发病、治疗前各项生理参数和血气分析结果差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组均给予常规治疗，包括体位、吸氧、吗啡、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄类强心剂、氨茶碱等。BiPAP组在常规治疗基础上给予BiPAP通气。呼吸机(由德国飞利浦公司生产)。呼吸模式：S/T模式，后备呼吸频率12次/min,吸气相气道正压(IPAP)8～16 cm H2O，呼气相气道正压(EPAP)4～8 cm H2O，根据患者耐受性调整IPAP和EPAP，以保证潮气量达到10～15ml/kg,维持SpO2>90%，开始吸氧浓度50%，此后根据SpO2和血气分析结果进行调整，根据病情需要确定通气时间。撤机标准：呼吸窘迫明显减轻，血氧饱和度SpO2≥95%，呼吸频率<25次/min，可予撤机。气管插管标准：Glasgow评分≤13分，持续呼吸窘迫，治疗后动脉氧分压<60 mm Hg或SpO2<90%。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗前、治疗后2、4 h后的心率(HR)、呼吸频率(RR)、动脉血气变化(pH值、PaO2、PaCO2、SpO2)、气管插管率和住院率。

1.4 护理

1.4.1 BiPAP治疗前护理：早期BiPAP组患者均神志清醒，但都存在发病急、病情重，呼吸困难、烦躁恐惧和濒死感明显。患者家属焦虑不安，对救治期望较高。护理人员要耐心向患者解释使用经面(鼻)罩BiPAP通气治疗的必要性、安全性、可靠性、使用方法、如何人机配合和可能出现的不适等情况，消除患者恐惧心理，最大限度取得其配合治疗。同时安抚好患者家属，取得家属理解与支持。应用BiPAP通气治疗前，先将灭菌注射用水250 ml倒入加热湿化器内，其温度控制为32～35℃(水温太低易引发气道痉挛，致气道压力升高，影响通气质量)。使气体经过加热湿化后再进入患者的气道，在一定程度上稀释痰液，促进排出，避免气道痉挛。根据患者情况在床旁备喉镜、气管导管、吸痰器、抢救药品等。

1.4.2 BiPAP治疗中的护理

1.4.2.1 继续安抚患者，严密监测生命体征和呼吸机参数的变化：接受BiPAP面(鼻)罩治疗初期，患者仍然都有不同程度的恐惧和焦虑，害怕应用呼吸机会影响自己的呼吸，担心使用后形成依赖等。此时，护理人员要陪护在患者身边，耐心向其解释，取得患者配合。并及时指导患者配合呼吸机做呼吸运动，随呼吸机频率吸气、呼气，达到人机同步。通过细致入微的护理最大限度满足患者的身心需要，增加患者的安全感。同时，严密监测患者的呼吸、血压、动态心电图、指脉搏氧饱和度和神志以及呼吸机参数的变化等。如遇到患者咳痰或呕吐，及时取下面罩，协助患者咳痰或清理呕吐物。对于老年体弱，咳嗽无力的患者，协助其拍背、排痰，之后再戴上面罩。如发现患者神志不清或血流动力学不稳定，及时汇报医生。协助医生快速做好气管插管，进行有创通气治疗。

1.4.2.2 协助医生调节呼吸机参数：开始使用BiPAP呼吸机时，IPAP及EPAP的压力调节遵循由低到高的原则，以达到肺水肿控制为目标。呼吸机撤除时，压力由高逐步调低，以防止正压通气突然撤除，导致回心血量突然增加，引起复张性肺水肿。注意气道的湿化，湿化罐温度设置合适。时刻注意潮气量、分钟通气量、气道压力、窒息通气的报警，以及时发现面罩漏气、管道脱落、痰液堵塞气道、气胸和窒息等可能的原因，及时汇报医生，协助处理。

1.4.3 BiPAP治疗并发症的护理：BiPAP治疗中，患者的不适感主要有面部压迫、胃肠道胀气、口咽干燥，其中以面部不适多见。本组近半数患者有这种感觉，可根据患者的病情调整舒适体位，再根据体位、活动度随时调整固定带，在确定通气有效的情况下尽可能地让患者感觉舒适，也可在面(鼻)罩接触局部垫2～3层无菌纱布，缓解压力，减少局部的压迫感。对于腹胀，可指导患者吸气时尽量闭合双唇，用鼻吸气，减少吞咽动作。腹胀明显的患者应及时给予胃肠减压。也可以在给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手提着面罩对患者吹气，压力从小到大，使患者自觉舒适能耐受为宜，待患者逐渐适应后再固定。保护面部皮肤，防止压伤。戴面罩时，松紧度以无明显漏气的最小张力为佳，过松造成漏气，过紧影响面部血液循环，特别是鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损而影响患者的舒适感。病情许可时可放松头带，以适当的力度按摩受压处皮肤，缓解患者的不适症状。

2 结果

2.1 2组HR、RR和动脉血气的比较 与治疗前比较，2组患者治疗后2 h的HR、RR、PaO2PaCO2、SpO2均有明显下降(P<0.05)，治疗后4 h的pH值升高，其差异有统计学意义(P<0.05)，其他各项生理参数、动脉血气均明显下降(P<0.05)。早期BiPAP组治疗后2 h的HR、RR、PaO2PaCO2、SpO2比常规治疗组下降更明显(P<0.05)，治疗后4 h的pH值明显改善(P<0.05)。见表1。

2.2 2组气管插管率和住院率的比较 早期BiPAP组气管插管率和住院率明显低于常规治疗组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前、治疗后心率、呼吸频率和动脉血气的比较

组别HR(次/min)RR(次/min)pH值PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SpO2(%)BiPAP组 治疗前128±10 37±67.22±0.1354.3±6.751.4±5.680.1±9.5 治疗后2h98±15*#21±5*#7.33±0.0974.4±5.4*40.9±5.7*90.7±8.4*# 治疗后4h83±13*#16±8*#7.40±0.09*#90.2±6.7*#38.2±7.1*#97.9±6.3*#常规治疗组 治疗前126±12 36±77.21±0.1555.1±4.850.9±6.081.0±7.4 治疗后2h118±14*27±4*7.23±0.0970.3±6.8*46.2±7.3*86.4±6.5 治疗后4h97±12*21±5*7.35±0.12*84.3±5.5*44.2±6.4*88.1±9.2*

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05

表2 2组患者气管插管率和住院率的比较 n=17，例(%)

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

3 讨论

ACPE作为急诊科最常见的急危重症之一，其发生率和病死率均较高。其主要病理生理特征[3]:肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，血管内液体外渗而产生肺泡间质水肿，导致通气/血流比例失调、氧弥散障碍，出现严重低氧血症。尽管部分ACPE患者对常规药物治疗反应良好，并不需要呼吸支持，但BiPAP作为一种经过临床研究和实践证实了的有效治疗手段，对缓解ACPE患者的临床症状和改善气体交换均有明显的疗效[4]。

结果表明，2 h后2组ACPE患者症状均有不同程度改善，但早期BiPAP组症状改善更加明显，4 h后各项生理参数和动脉血气较常规治疗组明显好转。同时，早期BiPAP治疗组的气管插管率和住院率均低于常规治疗组。应用BiPAP治疗机制主要可能是[5]：(1)双向正压通气使胸腔负压下降，使左心室跨壁压下降，从而减轻左室后负荷。(2)胸内正压使使肺毛细血管和肺静脉回流阻力增加，左心室回心血量减少，从而减轻心脏前负荷。(3)前后负荷的下降使心肌舒张功能得以改善，从而增加了冠状动脉血供和心肌氧供。(4)气道正压可增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液流入血管腔，从而减轻肺水肿，改善气体交换。(5)减少呼吸肌做功，缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量，有助于改善左心功能。Mariani等[6，7]证实，早期对ACPE患者采取BiPAP治疗可以显著降低其住院率和插管率。本文所得出的结论与其基本一致。

本研究早期BiPAP组仍有2例患者在BiPAP治疗后症状无明显改善，及时给予气管插管，有创通气(IPPV)治疗。说明BiPAP虽然是预防和减少使用有创通气的重要措施，但不能完全取代IPPV。BiPAP虽有很多优点，但不容易维持稳定的通气状态，也难以保障呼吸道的有效引流。因此，实施BiPAP治疗对急诊科护理人员使用呼吸机的技术和经验提出较高要求，能熟练使用、规范操作，严格把握其适应证、禁忌证。掌握呼吸生理、病理生理知识，在治疗前做好患者的心理护理，减轻其心理压力；治疗中密切观察患者病情变化，定时评估，合理调整呼吸机参数，尽量做到BiPAP治疗个体化，最大程度上提高BiPAP治疗成功率。同时，护理人员取得患者的配合也是能否成功使用BiPAP的关键，做好与患者及其家属的沟通，提其依从性。在早期BiPAP组治疗中，有少部分患者出现咽部发干、腹胀、面部压迫感等不适。但症状较轻，护理人员给予解释沟通、保持患者舒适体位后，均能耐受，没有因此而中断治疗。

本文显示，BiPAP治疗具有无创、连接简单、护理工作量小和并发症少等优点。在急诊急救中，对ACPE常规治疗的同时，早期应用BiPAP能迅速、有效改善患者呼吸困难等症状，降低气管插管率和住院率，减轻患者家庭和社会负担。在应用过程中，需要密切观察患者病情变化，及时评估，以保障患者BiPAP治疗安全。

1 张海燕,范国峰.无创通气治疗急性心源性肺水肿的随机对照试验.心血管病学进展,2010,31:226-229.

2 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志，2009,32：86-97.

3 Ursela S,Mazzone M,Portale G，et al.The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2007,11:193-205.

4 Momii H,Tashima Y,Kadokami T，et al.Experience of step-wise protocol using noninvasive positive pressure ventilation for treating cardiogenic pulmonary edema.Eur J Emerg Med，2012,19:267-270.

5 Sweet DD,Naismith A,Keenan SP，et al.Missed opportunities for noninvasive positive pressure ventilation: a utilization review.Crit Care，2008,23:111-117.

6 Mariani J,Macchia A,Belziti C,et al.Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a meta-analysis of randomized controlled trials.J Card Fail，2011,17:850-859.

7 Potts JM.Noninvasive positive pressure ventilation: effect on mortality in acute cardiogenic pulmonary edema: a pragmatic meta-analysis.Pol Arch Med Wewn，2009,119:349-353.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.064

211100 南京市，南京医科大学附属江宁医院科教处

R 541.63

A

1002-7386(2014)10-1579-03

2013-12-11)