早期综合康复干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响

张延红 赵晓丽 王东 高辉 白雪

·护理研究·

早期综合康复干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响

张延红 赵晓丽 王东 高辉 白雪

目的探讨早期综合康复干预对脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的影响。方法将124例脑卒中偏瘫患者随机分为观察组和对照组，每组62例。均进行神经内科常规治疗和护理以外，康复组患者在生命体征稳定、神经系统症状不再进展48h后即采用早期综合康复干预。4周后对两组患者的Barthel指数(MBI)评分和肌力进行评定，并进行比较。结果早期综合康复干预前两组患者Barthel指数(MBI)评分及肌力水平检测相比，无统计学意义(P>0.05)；进行早期综合康复干预后，康复组明显优于对照组(P<0.01)。结论对脑梗死偏瘫患者早期给予肢体功能锻炼，可明显促进偏瘫患者的肢体功能恢复，改善患者的日常生活活动能力，提高患者的生活质量。

多学科合作；综合康复干预；脑卒中；偏瘫；肢体功能

脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征。脑功能缺损以偏瘫为主，也是造成患者遗留后遗症的主要原因。偏瘫恢复的最佳时间在发病后6个月以内，6个月后很难恢复，所以对脑卒中偏瘫患者早期采取康复措施，可有效减少、减轻致残[1]。但我国的康复医学起步较晚，康复机构也比较少，尤其在基层医院，往往把重点只放在药物治疗上，而只由进修过康复专业的医师指导护士单一从事简单的功能缎练，造成许多患者不能得到早期规范性康复训练，导致患者致残率高[2]。针对这一问题，我科采用患者入院后即由护理人员对其偏瘫肢体进行良肢位摆放；患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展48 h后即由专业康复技师进行床旁康复锻炼；中医针灸辨证治疗这种多学科合作的早期综合康复措施在临床取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月至2014年2月我科诊治的124例脑卒中偏瘫患者，其中男77例，女47例；年龄34～86岁，平均(60.2±3.5)岁。随机分为康复组和对照组，每组62例。根据患者的临床症状和体征，均经头颅CT或核磁共振成像(MRI)检查，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，所有患者均确诊为脑卒中，系首次发病，有偏瘫侧肢体功能障碍，筛除精神意识障碍者。2组年龄、性别比和原发病情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患者除均进行神经内科常规治疗和护理以外，康复组患者在生命体征稳定、 神经系统症状不再进展48 h后，采用多学科合作的早期综合康复干预。4周后对2组患者的 Barthel指数(MBI)评分和肌力进行评定，并进行比较。

1.2.1 良肢位的摆放：①尽量采用健侧卧位，上肢关节伸展，下指关节屈曲。方法为：患 侧上肢充分前伸，肩关节保持屈曲100°的位置，上肢下方放一高枕，手指伸展开，健侧上 肢可自由摆放，同时避免患肢静脉输液及动态血压监测，防止患侧上肢静脉和淋巴回流障碍； 患侧下肢的下方放一长枕，一直放到足部，防止踝关节内翻，髋关节和膝关节保持屈曲位，足下蹬枕头，踝关节呈90°，防止足下垂，健侧上肢可自由摆放。②患侧卧位方法为：将患侧肩前伸、肘伸直、前臂旋后、手腕背伸、掌心向上、手指伸展开；健侧下肢在前，膝关节、髋关节均屈曲，下面垫一软枕，患侧下肢膝关节、髋关节自然弯曲即可。2 h更换体位1次，防止同一体位保持时间过长发生压疮，在更换体位时应避免患者头部扭曲，加重上肢痉挛。鼓励患者主动锻炼或被动按摩，防止深静脉血栓形成。

1.2.2 超声扫描治疗仪电刺激：分为头部的脑超声和肢体的生物电超声，脑超声探头分别放置在基底动脉、颈内动脉、病灶头皮反射区和颞区4个部位，1次/d，20 min/次，其中脑梗死患者超声剂量为0.75～1 W/cm2，脑出血患者治疗剂量要稍低，且需血肿吸收后再进行，另外操作时要防止病人烫伤。生物电超声的电极片放在偏瘫侧上肢肱二头肌、下肢股四头肌起始段和终止段，1次/d，20 min/次，刺激量以患者能耐受为标准。

1.2.3 关节功能锻炼：可以促进血液循环，防止废用性关节疼痛和挛缩。依次活动各个关节，先活动大关节，后活动小关节，先健侧，后患侧，保证关节最大活动范围，以不引起关节疼痛为宜，3次/d，每次各关节5～10次。当偏瘫肢体功能逐渐恢复时，鼓励患者做主动运动，采取循序渐进的原则，尽量以健侧带动患侧活动，床上活动四肢，伸手屈肘，用手反复做洗脸动作，屈伸髋关节，2次/d，每次15 min，以不感疲劳为宜。床上坐起训练，床旁站立，偏瘫肢体单腿站立、抬腿训练，站立平衡训练，然后训练平衡杠内步行，独立行走，上下台阶训练直至能够正常行走。

1.2.4 针灸辨证治疗方案：根据患者病情，确定针灸科治疗方案，上肢取肩髑、肩井、曲池、外关、合谷等穴位；下肢取足三里、阳陵泉、环跳、三阴交等穴位，面部穴位可取颊车、地仓、太冲每日1次，留针30 min，起到疏通气血、醒脑开窍的作用。

1.2.5 日常生活能力训练：患者能坐起后逐步进行训练，为促进偏瘫肢体功能的恢复，各种训练均应积极使用患肢。把床旁桌放在患侧床旁，让患者练习用患肢从桌子上拿取物品，如杂志、手机、药盒等，训练中应由护理人员或家属陪伴，以防坠床。还可用手摸粗麻布、五谷来进行感觉训练。

1.2.6 心理干预：根据不同的年龄、文化层次，采用通俗易懂的语言，为患者及家属讲解疾病的发生、病理、治疗、预后康复知识，以提高对疾病的正确认识；请康复程度好的患者现身说法，与在治疗和康复的患者进行交流，增强康复和战胜疾病的信心。对经综合康复治疗后，病情有所好转的病人，要给予积极的评价以肯定患者的努力；对于存在家庭或者社会因素引起的负面心理反应，要及时和患者及其家属进行交谈，争取家属的配合，尽量消除这些不良影响[1]。

1.3 观察指标 (1)肌力水平检测采用神经系统疾病体格检查的六级(0～5级)肌力记录法[2]，肌力Ⅲ级以上，生活基本能自理。(2)日常生活能力量表(ADL)采用改良Barthel(MBI)指数评定[3]：分进餐、入厕、修饰、洗澡、穿衣、转移、行走、上下楼梯、控制大便、控制小便10项进行评定。总分100分，>60分为良，生活基本自理；40～60分为中度功能障碍，需要生活帮助；20～39分为重度功能障碍，生活依赖明显；<20为完全残疾，生活完全依赖。

2 结果

2.1 2组康复前后MBI评分比较 康复组治疗后MBI评分与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者康复前后的MBI评分比较

组别康复前康复后康复组22±1065±12对照组24±943±12t值0.717.02P值﹥0.05﹤0.01

2.2 2组康复前后肌力水平比较 康复组康复前肌力水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。康复组治疗后肌力水平与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者康复前后肌力水平比较 n=62，例

3 讨论

脑卒中发病后的前6个月是脑功能恢复的最佳时期，但临床实践证明，脑卒中后康复干预介入越早，患肢功能康复及整体疗效越好。常采用WHO推荐的康复训练时间，为患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展48 h后，不仅可以预防各脏器功能减退所致的并发症(如下肢深静脉血栓形成、压疮、尿路感染、肺炎)，又可最大限度的使患者的临床症状好转[4],与更好地配合早期康复训练形成良性循环。

我科应用的早期综合康复干预，是通过多学科合作对脑卒中偏瘫患者进行早期床旁康复。即对于偏瘫肢体神经内科护士对偏瘫患者肢体进行良肢位的摆放、超声扫描治疗仪电刺激；常驻我科的康复科技师进行床旁关节功能锻炼及推拿治疗，病情允许情况下，转入康复科进行进一步康复治疗；中医科医师进行辨证针灸治疗。(1)良肢位是从治疗角度而设计的一种临时体位，能够防止关节变形和挛缩，改善肢体偏瘫后易出现的痉挛模式。发病初期如不能对患者的偏瘫肢体进行正确摆放，可导致患者并发上肢屈肌和下肢伸肌挛缩的后遗症，使患者能行走时出现典型的偏瘫步态，影响患者的生活质量[5]，所以我科对患者入院后即由护理人员对其偏瘫肢体进行良肢位摆放，并将良肢位贯穿于整个康复过程始终，为下一步的康复治疗打下良好的基础。(2)超声扫描治疗仪电刺激属于中频电疗，脑超声是将声能转化为热能，可改善脑组织供血、提高脑组织的新陈代谢、从而改善脑细胞的功能[6]。生物电超声可改善偏瘫侧肢体血液循环，降低肌张力，防止肌肉萎缩，还可通过募集作用使主动肌与拮抗肌恢复动态平衡，同时持续、重复的电刺激可向大脑反馈神经促通信息，促其最大限度实现功能重建，还可预防深静脉血栓形成。(3)早期康复训练便于调动患者脑组织内残余细胞发挥代偿作用，促进损伤区域组织的重构和细胞的再生，极大地发挥脑的可塑性，通过肢体活动使相应皮层脑血流量增加，有效地保护肢体功能，加快恢复及预防残疾。早期被动运动，可使大脑皮层传递神经冲动，兴奋病变大脑，促进肢体主动运动的出现。并且有计划的早期康复运动，可以向大脑输入正确的运动模式，经传入、传出冲动的反复刺激，逐渐建立肢体由高级中枢控制的运动模式，加速患肢肌力的恢复，减少偏瘫肢体失用性萎缩变形的发生率。(4)中医针灸辩证治疗，对人体整体及局部功能均有良好调节作用，可疏通经络、调畅气血，结合康复训练，可促进损伤神经元再生，促进偏瘫侧肢体运动功能恢复。(5)对于脑卒中突然出现的偏瘫、失语等症状，给患者的心理造成很大打击，而随后对肢体功能康复效果以及生活自理能力的担忧，社会地位的改变以及经济收入的明显下降均会使患者的心理状态发生变化，产生负面情绪[7]，这将加重患者躯体症状的严重程度，延缓疾病的康复进程，甚至造成有的患者放弃治疗的不良后果。因此，针对脑卒中患者的负性心理情绪，进行有效的心理干预，可减轻患者的心理负担，激发患者康复训练的主动性，显著提高患者肢体运动功能和日常生活能力。

本研究康复组通过采用神经内科、康复科床旁、中医针灸科共同合作早期综合康复措施，4周后取得明显疗效。治疗前两组患者MBI评分和肌力水平相比，无统计学意义(P>0.05)，经4周治疗，2组患者MBI评分和肌力水平均有所提高。但表1显示，康复组MBI评分明显高于对照组(P<0.01)。从表2可以看出，2组均无肌力0级的患者，但康复组能达到肌力Ⅲ级以上患者明显多于对照组，即生活自理患者明显多于对照组(P<0.01)。因此，对于脑卒中后偏瘫病人采取早期综合康复干预，能够改善患者日常生活活动能力，但是表2的统计数据显示，还有17%患者肌力在Ⅲ级以下，不能达到基本生活自理程度，而且我们的康复目标是提高患者的生活质量，使患者回归社会，然而，患者的的康复工作不是在短时间内就能够完成的，医院的医疗资源也是有限的，大多数患者需要回到社区继续进行简单的肢体康复，如果能把我们的多学科合作综合康复治疗方法拓展应用到社区乃至家庭才能真正减少脑卒中偏瘫患者的残疾率，减轻家庭和社会的负担。

1 黄丽，邵芙蓉，王晓妹，等.心理干预对老年脑卒中患者康复效果和生活质量的影响.中国老年学杂志，2013，33：5280-5282.

2 王拥军主编.神经病学.第2版.北京：北京大学医学出版社，2010.16.

3 张通主编.脑卒中的功能障碍与康复.第1版.北京：科学技术文献出版社，2007.244.

4 朱炯端，孙芳，陈志光.探讨早期康复治疗对脑卒中患者生活能力的影响.中国实用神经疾病杂志，2010，13：54-56.

5 申茂玲，贾玉玲，申智慧.抗肢体痉挛康复模式在脑卒中致偏瘫患者早期康复中的应用.中华护理杂志，2011，46：473-475.

6 孙艳军，宋英华，张燕，等.超声扫描脑血管治疗仪治疗基底节区脑出血的疗效观察.中风与神经疾病杂志，2010，27：119.

7 Hornten C,Molander L,Gustafson Y,et al.The pervalence of stroke and the association beetween stroke and depression among a very old population.Arch Gerontol Geriatr,2012：55:5-9.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.057

项目来源：承德市科学技术研究与发展计划(编号：20123119)

067000 河北省承德市，承德医学院附属医院神经内科

赵晓丽，067000 承德医学院附属医院神经内科；

E-mail：37437409@qq.com

R 743.36

A

1002-7386(2014)10-1564-03

2013-12-02)