激素联合来氟米特、环磷酰胺治疗狼疮肾炎疗效观察

吕鸿 刘月侠 徐扬

·临床研究·

激素联合来氟米特、环磷酰胺治疗狼疮肾炎疗效观察

吕鸿 刘月侠 徐扬

激素；来氟米特；环磷酰胺；狼疮肾炎

狼疮肾炎(lupusnephritis,LN)是一种自身免疫性疾病属于继发性肾小球肾炎的一种类型。系统性红斑狼疮(systemi clupus erythe-matosus，SLE)累及肾脏并且引起明显的肾脏损害者，称之为LN，主要表现为肾病综合征或慢性肾小球肾炎，晚期可出现尿毒症，这也是导致SLE患者死亡的最主要原因之一[1]。因为临床上需要及时有效的治疗和控制LN进展的治疗方法，提高患者的生存年限及生活质量。我们采用激素联合来氟米特(LEF)、环磷酰胺(CTX)治疗LN，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2012年12月秦皇岛市海港医院院收治LN患者102例，所有患者均符合美国风湿病学会1997年所修订的有关SLE和LN的诊断标准[2]。男23例，女79例；年龄13～56岁，病程3～32个月，排除严重感染、重症狼疮脑病、血液危象、明显肝功能损害、计划或已经妊娠者。随机将患者分成3组，每组34例，2组患者年龄、性别比、病程、病情活动、实验室检查差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 治疗组用药方案为泼尼松40～60 mg/d，来氟米特治疗开始3 d每天20 mg口服，第4天以后每天10 mg口服，环磷酰胺每2周0.4 mg静点，环磷酰胺累计到4 g改为每月0.4 mg静点；环磷酰胺组为泼尼松40～60 mg/d，环磷酰胺每周0.4 mg静点，环磷酰胺累计到4 g改为每2周0.4 mg静点；来氟米特组为泼尼松40～60 mg/d，来氟米特治疗开始3 d每天30 mg口服，第4天以后每天20 mg口服。治疗过程中3组泼尼松均逐渐减量。

1.3 观察指标 分别于治疗前，治疗后3、6、9及12个月，监测24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及补体C3、C4水平。并记录不良反应发生情况。

2 结果

2.1 临床表现及病情活动指标比较 3组在治疗前各项观察指标无明显差异(P>0.05)；治疗后3、6、9及12个月，24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、ESR及补体C3、C4水平均明显改善(P<0.05)。但3组间比较无明显差异(P>0．05)。见表1。

表1 3组患者治疗前、后临床指标比较

组别24h尿蛋白定量(g/24h)ALB(g/L)ESR(mm/h)补体C3(g/L)补体C4(g/L)治疗组 治疗前5.83±4.3221.56±9.4580±500.30±0.160.05±0.07 治疗后3个月4.51±1.56*26.12±7.45*51±21*0.43±0.15*0.10±0.03* 治疗后6个月3.21±1.67*32.65±5.74*36±15*0.67±0.16*0.12±0.03* 治疗后9个月2.06±0.89*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治疗后12个月0.8±0.68*38.64±4.13*23±8*0.76±0.11*0.18±0.03*CTX组 治疗前5.79±4.4321.73±9.3481±480.32±0.140.05±0.08 治疗后3个月4.36±1.48*25.98±6.87*55±18*0.36±0.18*0.09±0.12* 治疗后6个月3.54±0.65*31.65±4.88*40±16*0.59±0.17*0.11±0.04* 治疗后9个月2.21±0.63*35.86±3.66*33±10*0.67±0.10*0.13±0.14* 治疗后12个月1.0±0.64*38.12±3.87*27±9*0.72±0.09*0.16±0.05*LEF组 治疗前5.80±4.5421.75±9.2180±450.31±0.150.05±0.09 治疗后3个月4.46±1.49*26.03±7.21*54±20*0.39±0.15*0.10±0.01* 治疗后6个月3.18±0.57*31.79±5.01*40±15*0.62±0.17*0.12±0.02* 治疗后9个月2.12±0.62*36.76±3.48*30±10*0.70±0.07*0.15±0.02* 治疗后12个月0.9±0.73*38.33±4.06*25±8*0.74±0.10*0.17±0.05*

注：与治疗前比较，*P<0.05

2.2 药物不良反应比较 治疗组不良反应包括胃肠道不适3例，白细胞减少2例，转氨酶升高1例，不良反应发生(17.6%)；CTX组不良反应包括胃肠道不适5例，白细胞减少3例，转氨酶升高1例，出血性膀胱炎1例，肺部感染2例，带状疱疹2例，不良反应发生率(41.2%)；LEF组不良反应包括胃肠道不适3例，白细胞减少2例，转氨酶升高5例，皮疹1例，不良反应发生率(32.4%)；治疗组不良反应发生率明显低于CTX组、LEF组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

SLE是一种多因素包括遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等参与的特异性自身免疫病。患者主要表现有多种自身抗体参与，并通过免疫复合物等途径，造成多系统损害，几乎周身每一系统、每一器官都可能受累。感染、肾功能衰竭、中枢神经系统损伤是引起患者死亡的主要原因。LN是SLE最常累及的脏器，肾小球、肾小管及肾血管均可受累。研究发现：自身抗体、免疫复合物沉积、炎症因子等均参与了LN的发生。糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫等所引起的炎症，同时糖皮质激素对细胞及体液免疫均有抑制作用，是治疗系统性红斑狼疮的基础药物[3，4]。糖皮质激素对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，激素冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，要想长期控制病情必须联合慢作用抗风湿类药物，否则病情容易反复.来氟米特其活性代谢产物，通过抑制线粒体内二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而阻断嘧啶的从头合成途径，减少滑膜细胞的合成和释放MMP，减轻基质的降解，来氟米特还能抑制核转录因子NF-κB的活化，阻止TNF-α、IL-1通过NF-κB信号转导途径发挥生物学效应，同时也能阻断TNF、IL-1等细胞因子的表达。近年来国内外有一些应用LEF治疗LN的经验[5]。环磷酰胺[6]是主要作用于S期的非特异性烷化剂，通过影响DNA合成发挥细胞毒作用，其对体液免疫的抑制作用较强且较持久，20世纪80年代中期以来，环磷酰胺冲击治疗系统性红斑狼疮，尤其是LN疗效受到肯定，但是由于它可以导致近期的致命性副作用和远期的严重毒性也限制了它的应用。 我们应用激素联合来氟米特、环磷酰胺治疗LN利用三种药物的不同作用靶点，使药物剂量减小，提高了治疗疗效，降低了药物的毒副作用，值得临床推广应用

1 任琪，曾华松.来氟米特治疗狼疮性肾炎疗效和安全性的Meta分析.中国循证医学儿科杂志，2011,6：104-109.

2 Parodi A,Rebora A．ARA and EADV criteria for classification of systemic lupus erythematosus in patients with cutaneous lupus erythematosus．Dermatology，1997，194：217-220.

3 Austin HA.Balownt of Lupus nephritis.Seminar in nephrology,2000,20:265-276.

4 许韩师,叶任高.糖皮质激素在系统性红斑狼疮治疗中的应用.见:叶任高,张道有,刘冠贤主编.红斑狼疮.第1版.北京:人民卫生出版社,2003.429-442.

5 章海涛,胡伟新,杨光，等.LEF在狼疮性肾炎维持治疗中的疗效观察-中期研究报告.肾脏病与透析肾移植杂志,2005,14: 514-519.

6 顾越英.系统性红斑狼疮的诊治指南.中国风湿病学杂志，2003,7:508-513.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.047

066000 河北省秦皇岛市海港医院风湿科(吕鸿)，肾病科(刘月侠)；中国人民解放军第281医院肿瘤科(徐扬)

R 593.242

A

1002-7386(2014)10-1540-02

22013-12-08)