儿童过敏性紫癜临床分析

房倩 张楠 温丽 崔兰英 刘淑荣 王丽 刘玲 张东风 李清华

·论著·

儿童过敏性紫癜临床分析

房倩 张楠 温丽 崔兰英 刘淑荣 王丽 刘玲 张东风 李清华

目的寻找儿童过敏性紫癜易发肾脏损害的因素。方法记录2010年5月至2012年5月就诊的695例HSP患儿的临床资料，对肾脏损害及非肾损害组多种因素进行分析。结果发病年龄学龄前期和学龄期者占96.1%,冬季最多，夏季最少，上呼吸道感染(30.2%)为常见诱因，60.6%无明确诱因。皮肤紫癜多分布于双下肢及臀部，51.9%无复发，反复3次以上的占14.2%，52.4%伴水肿，44.5%伴关节受累，46.8%伴腹痛，32.9%腹痛患儿出现消化道出血。肾脏损害占24.6%，平均发生时间15.6 d，91.2%发生于1个月内，97.7%在3个月内，99.4%在6个月内，94.15无症状，肾损害171例中有52例大量蛋白尿，有24例做了肾活检，病理Ⅱ级和Ⅲ级占83.3%。治疗中未用激素的肾损组占8.8%，非肾损组占16.5%。发病年龄≥6岁、皮肤紫癜反复3次以上、伴有消化道出血在肾损害易感因素Logistic回归分析中有显著性意义(P<0.05)。结论儿童过敏性紫癜总体预后好，起病年龄≥6岁、皮肤紫癜反复3次以上、伴有消化道出血是HSP易发肾损害的危险因素。

儿童；过敏性紫癜；危险因素

过敏性紫癜(HSP)是儿童时期最常见的一种临床表现多样的出血性疾病，其病理基础是全身小血管炎症，最为严重的并发症为肾脏损害，而肾损害直接影响着HSP的病程和远期预后。以往的临床研究大多病例数少，多为回顾性研究，而以大样本为基础，前瞻性研究早期多种因素与紫癜性肾炎关系的报道很少。本研究选用我院门诊就诊的儿童HSP患者695例，通过比较肾脏损害组与非肾损害组多种因素的差异，以期发现HSP患儿发生肾损害的危险因素，为临床有目的地监测和进行早期干预提供有力证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 695例HSP诊断均符合《诸福棠实用儿科学》中的诊断标准[1]。所有紫癜性肾炎患儿均符合中华医学会儿科分会肾脏病学组的诊断标准[2]。

1.2 方法 先设计好观察表格，然后将就诊患儿发病时性别、年龄、发病季节、诱因、皮肤紫癜的数量、分布范围及复发次数、关节受累情况、腹痛持续时间及反复次数、消化道出血、实验室检查等多种因素进行记录，随访观察，然后汇总结果，根据有无肾脏损害分成两组，分析2组的多种因素有哪些不同。

1.3 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料采用χ2检验，以Logistic回归作影响因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 发病性别、年龄、居住地：男412例，女283例，男∶女=1.46∶1。年龄2～17岁，平均7.26岁，≤3岁20例占2.9%，3～≤6岁281例占40.4%，6～≤14岁387例占55.7%，14～≤18岁7例占1%。其中374例住院。市区患儿173例，农村患儿522例。

2.1.2 诱因及季节：诱因中上呼吸道感染210例(30.2%)，饮食不当48例(6.9%)，着凉或接触异常气味13例(1.9%)，接种疫苗3例(0.4%)，无明确诱因421例(60.6%)。发病一年四季均有，春季194例(27.9%)，夏季100例(14.4%)，秋季152例(21.9%)，冬季249例(35.8%)。

2.2 临床表现

2.2.1 皮肤紫癜数量:少量(包括零星及散在)353例占50.8%，大量及融合成片281例占40.4%，严重皮肤损害(起疱、破溃、感染)61例占8.8%。

2.2.2 皮肤紫癜分布范围:仅分布在下肢的400例(57.6%)，分布于下肢和臀部的178例(25.6%)，四肢及臀部都出现的64例(9.2%),分布在四肢的48例(6.8%)，仅分布于上肢的5例(0.8%)。

2.2.3 皮肤紫癜反复:仅出现1次皮肤紫癜无反复的361例占51.9%，反复1次的138例占19.9%，反复2次的97例占14%,反复3次51例占7.3%，反复4次以上的48例占6.9%。

2.2.4 皮肤水肿情况:伴皮肤水肿的331例(47.6%)，不伴水肿的364例(52.4%)。水肿分布范围按出现部位由多到少的顺序依次为下肢、双足、头皮、双手、上肢、阴囊，其中阴囊水肿的仅占4例。

2.2.5 关节受累情况:无关节受累的386例占55.5%，关节受累者309例占44.5%，其中单独踝关节受累的137例(占所有关节受累病人的44.3%)，单独膝关节受累79例(25.6%)，单独腕关节受累12例(3.9%)，2处以上关节受累81例(26.2%)。

2.2.6 胃肠道症状:695例HSP患儿有370例无腹痛症状，伴有腹痛症状的325例占46.8%。腹痛持续时间1～25 d，平均2.4 d，其中腹痛持续1 d的179例(占所有HSP腹痛患儿的55%)，腹痛持续2～3 d的89例(27.4%)，腹痛持续4～10 d的53例(16%)，腹痛持续11～15 d的3例，仅1例腹痛持续25 d。在325例腹痛患儿中，有107例出现消化道出血，占所有HSP患儿的15.4%，占HSP腹痛患儿的32.9%，多为黑便，有的为鲜血，有的伴呕血，发生肠套叠的2例，出现肠梗阻的3例，阑尾炎手术后出现紫癜的2例。

2.2.7 肾脏损害:随访中确定紫癜性肾炎(HSPN)的171例占24.6%，无肾脏受累524例占75.4%，肾损害出现时间1～240 d，平均15.6 d，30 d内出现肾损害的156例占91.2%,3个月以内出现肾损害的167例占97.7%,6个月以内出现肾损害的170例占99.4%。HSPN患儿中无症状的161例占94.1%，只有11例有症状，其中9例为肉眼血尿，2例出现全身水肿。

2.2.8 其他症状:64例患儿出现窦性心动过缓、窦房阻滞，17例出现ST-T改变，8例出现窦性心动过速，且都未诉不适。2例患者脑电图异常。

2.3 辅助检查

2.3.1 血常规:白细胞(1～38.8)×109/L,平均11.5×109/L，其中≤4×109/L的3例，4.1～10×109/L的306例，10.1～20×109/L的352例，>20×109/L的34例。血红蛋白32～165 g/L，平均130 g/L，其中≤100 g/L的4例，101～120 g/L的145例，121～140 g/L的396例，141～165 g/L的150例。血小板(104～766)×109/L,平均315×109/L，其中(104～300)×109/L的210例，(301～500)×109/L的446例，>500×109/L的39例。

2.3.2 尿常规:蛋白阴性的526例(75.7%)，阳性的164例(23.6%)，可疑阳性的5例(0.7%)其中4例24 h尿蛋白定量轻度增高均>0.15g,1例为血尿，所以出现蛋白尿的共169例。169例蛋白尿患儿中，162例患儿检测了24 h尿蛋白定量，≤0.15 g的32例，少量蛋白尿的78例，大量蛋白尿(>50 mg·kg-1·d-1)的52例。血尿包括肉眼及镜下血尿的共71例，占肾损害患儿的41.5%。

2.3.3 肾功能:有509例检测了肾功能，尿素氮均正常，肌酐仅12例升高占检测者中的2.4%。

2.3.4 免疫球蛋白:470例患儿受检，IgG正常389例，升高者68例(14.5%)，减低的13例；IgA正常248例，升高者220例(46.8%)，减低的2例；IgM正常402例，升高者67例(14.3%)，减低的1例。补体C3有395例患儿受检，均正常。

2.3.5 其他:抗链“O”：435例患儿受检，阳性者96例，占受检者的22%。支原体抗体(MP)：395例患儿受检，阳性者100例，占受检者的25.3%。13C呼气试验：325例腹痛患儿中42例受检，阳性者13例，占受检者的31%。

2.3.6 肾脏超声:201例患儿行肾脏超声检查，143例未见异常，39例显示双肾皮质回声增强，29例胡桃夹阳性(14.4%)，1例左肾缺如，1例左肾小囊肿。72例血尿患儿中，有14例胡桃夹阳性(19.4%)。

2.3.7 肾脏活检:24例患儿接受了肾穿刺活检，仅1例为肉眼血尿患儿，其余均为大量蛋白尿患儿。Ⅰ级2例，Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级2例。

2.4 治疗

2.4.1 肾上腺糖皮质激素：526例非肾损害组患儿中87例未使用激素占16.5%，而171例肾损害患儿有15例未使用激素占8.8%，都为症状较轻及少量蛋白尿患儿。

2.4.2 雷公藤：695例患儿中有45例应用了雷公藤，其中37例为肾损害患儿，其余8例为皮肤紫癜反复出现的患儿。

2.4.3 环磷酰胺：696例患儿中仅4例给予环磷酰胺冲击治疗，皆为大量蛋白尿患儿。

2.4.4 环孢素：695例患儿中有9例应用了环孢素，皆为大量蛋白尿患儿。

2.4.5 血液灌流：有9例患儿实行了血液灌流治疗，均为严重或反复腹痛患儿。

2.5 随访 最初1个月每周复查1次，以后半月1次直至无临床症状，尿检正常。随访中皮肤紫癜无复发的509例占73.2%，复发1次的118例，复发2次的45例，反复3次以上的23例仅占3.3%。171例HSPN患儿中19例失访，其余152例中，在1个月内尿检正常的75例(49%)，3个月内尿检正常122例(80%)，半年内尿检正常的139(91.4%)，1年内所有患儿尿检正常。

2.6 肾损害组和非肾损害组比较 年龄≥6岁、皮肤紫癜反复3次以上、腹痛及消化道出血，2组差异有统计学意义(P<0.05)。HSPN组年龄≥6岁、皮肤紫癜反复3次以上、伴有消化道出血有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 肾损害组和非肾损害组单因素比较

表2 HSP肾损害多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究以695例大样本的过敏性紫癜患儿为观察对象，结果显示男孩发病多于女孩，发病年龄多集中在学龄前及学龄期儿童，6岁以上的占70.8%，小于3岁及大于14岁的患儿很少见。6岁以上的肾损害发生率高，与国外报道的10岁以上多见略有差异[3]。入秋以后发病增多，冬季最多见，一直持续到春季，夏天较少，考虑此病发生与寒冷及冬季屋内通风差有关。近1/3患儿发病前有上呼吸道感染史，60%患儿无明确诱因，所以诱因有时很难找到，预防呼吸道感染是预防措施之一。

临床表现中，皮肤紫癜伴有皮肤水肿及关节肿痛的很常见，但通过分析认为皮肤紫癜的数量及分布、是否伴水肿、是否关节受累与肾损害无关，与张培英等[4]的观察的不太一致，皮肤紫癜反复3次以上的患儿易发肾损害，与国外报道[5]一致。有近一半HSP患儿会出现腹痛，腹痛患儿中有1/3出现消化道出血，此症状与HSPN发生密切相关，与多家报道[6，7]一致。本研究肾损害发生率24.6%，比国外报道[8，9]低，考虑可能与观察指标不敏感以及肾活检少有关。肾损害平均发生在15.6 d，91.2%发生在发病30 d内，6个月以内出现肾损害的占98.8%，而且94.1%无症状，与国外[8]一致，因此发病半年内定期检查尿常规很有必要。肾功能不全极少见，近1/3 HSPN患儿出现大量蛋白尿，有24例做了肾活检，Ⅱ级和Ⅲ级占83.3%,与国内报道[10]不一致，考虑与活检例数少有关。HSPN患儿有一半1月内恢复正常，少量蛋白尿预后好，与国外观察[11，12]一致。本研究除19例失访(其中有11例为大量蛋白尿)外，其余均在1年内恢复正常，预后好与失访者多为肾损害严重患者有关，这些患儿对现有治疗不满意，可能去寻求其他治疗了，所以应加强这部分人群的随访，探寻更先进的治疗方法。预后有待进一步观察。

少数HSP患儿出现窦性心动过缓、窦房阻滞等心脏损害，但无症状，应引起重视，而肺、肝、脑等很少受累，未见死亡病例。辅助检查中过敏性紫癜患儿多数白细胞及血小板增高，血清IgA增高多见，但分析后认为与肾损害无关。有些患儿检测到抗链“O”、MP、13C呼气试验阳性，经相应治疗后紫癜症状好转，提示链球菌感染、肺炎支原体感染、幽门螺杆菌感染可能是过敏性紫癜潜在的诱因。

治疗中大部分患儿应用了肾上腺糖皮质激素，仅14.7%的患儿未用，而关节肿痛及腹痛患儿应用肾上腺糖皮质激素后均能改善症状，非肾损害组患儿未使用激素占16.5%，而肾损害患儿未使用激素占8.8%，可见肾上腺糖皮质激素并不能减少肾损害的发生，与多家报道一致[3，6，13]。雷公藤多用于皮肤紫癜反复的患儿，效果不错，而大剂量环磷酰胺冲击治疗及环孢素治疗均用于大量蛋白尿患儿。有9例反复腹痛的患儿应用血液灌流取得了满意的效果。

过敏性紫癜总体预后好，应积极防治呼吸道感染，注意饮食、保暖、室内通风。对6岁以上、皮肤紫癜反复出现以及伴有腹痛消化道出血的患儿应密切随访，建议发病30 d内每周检测尿常规1～2次，以后可半月1次至少半年，以早期发现肾损害，及早治疗。有肾损害的患儿应延长随访时间。

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