程序化镇痛镇静应用于ICU患者的效果评价

冯洁惠，徐建宁

(1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053)

ICU的重症患者，处于较强的应激环境中，镇痛镇静治疗降低了重症患者的疾病应激，减少了机体代谢和氧耗，保护了脏器功能，是ICU的常规治疗方法[1]。镇痛镇静强调应“适度”，即根据不同重症患者的机体功能状态，制定个体化的镇痛镇静计划，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害，镇痛镇静过度可能导致患者血压下降、心动过缓、呼吸抑制、深静脉血栓形成、咳嗽咳痰能力减弱及肺部感染概率增加等；镇痛镇静不足导致血压升高、心动过速、人机对抗及意外拔管的风险等[2]。程序化镇痛镇静(procedural sedation and analgesia,PSA)是以镇痛为基础，有镇痛镇静计划和目标，并根据镇痛镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛镇静不足与过度间平衡的个体化策略[3]。本院ICU 对376例患者实施PSA护理干预，并与常规镇痛镇静干预法行对照研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年7月至12月入住本院ICU的965例患者，按入住楼层分为两组，单号楼层为对照组，双号楼层为观察组。对照组589例，男345例，女244例；年龄(54.12±17.34)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)(20.83±4.49)分；机械通气457例；重症肺炎94例，重症心肌炎19例，重症胰腺炎63例，COPD 64例，重型颅脑损伤89例，重症肝炎26例，感染性休克157例，其他(药物过量、溺水、中暑等)77例；观察组376例，男202例，女174例；年龄(53.08±15.79)岁；APACHEⅡ评分(21.11±5.43)分；机械通气282例；重症肺炎67例，重症心肌炎13例，重症胰腺炎35例，COPD 45例，重型颅脑损伤72例，重症肝炎15例，感染性休克90例，其他39例；两组患者的一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 非药物措施 包括保持环境安静，合理设置仪器报警，对清醒患者给予解释安慰，进行有效沟通，做好心理疏导，为患者提供眼镜或助听器，以提高干预效果；做好基础护理，保持患者生理舒适。

1.2.1.2 镇痛镇静药物及护理 根据《重症加强治疗病房镇痛和镇静指南》建议，ICU患者的镇痛药物为芬太尼注射液或吗啡注射液，镇静药物为咪达唑仑或丙泊酚注射液[1]。监护方法包括：常规镇痛镇静护理；意识水平及镇痛镇静程度的评估监测，每2 h护士评估1次；脏器功能评估监测，严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、呼吸频率和节律、经皮血氧饱和度、潮气量等；评估患者肌力，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道功能障碍等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行PSA干预。

1.2.2.1 成立PSA干预小组 ICU护士长担任组长，成员包括首席医生5名及首席护士6名。其中，首席医生(护士)指具有良好的沟通、协调、带教能力，能带领本组成员完成相应的医(护)、教、研任务，能胜任夜班工作。项目支持成员由科主任担任，负责给予专业指导及协调。为达成PSA的各项措施，由护士长组织培训，并进行理论及操作考试。通过培训，医护人员均掌握了PSA基本知识及技能，能按PSA规定进行病情评估及规范操作。

1.2.2.2 制定PSA目标及流程 干预小组以会议讨论的方式，根据相关文献和指南，结合科室实际，共同制定PSA目标及流程。安全目标是“3C”原则[4]，即患者安静(calm)、舒适(comfortable)及合作(collaborative)。实施流程(见图1)兼顾机械通气及无机械通气患者的镇痛镇静需求。对机械通气患者，根据患者的危重程度及脏器功能等，由医生制订镇痛镇静计划及目标评分，一般是重症监护疼痛观察工具(critical care pain observation tool，CPOT)[5]0～4分，Ramsay镇静评分(ramsay sedation scale，RSS)[3]2～4分;在连续静脉给药期间，护士每2 h评价1次镇痛镇静深度，调节药物剂量，以维持目标深度，每天早上向医生汇报病情，决定是否实施唤醒及自主呼吸试验[6]，如已达到机械通气的撤离条件，则采用逐渐减少药物剂量的方式逐步撤离镇痛镇痛药物。无机械通气患者由护士每班使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[2]进行评估，若HADS>7分，则给予安慰、解释、隔离，必要时遵医嘱予咪达唑仑0.1 mg/kg或吗啡0.1 mg/kg肌内注射[2]。

图1 程序化镇痛镇静流程

1.3 评价指标 比较两组患者使用镇痛镇静药物种类、剂量及谵妄发生率、ICU住院时间。其中，谵妄评估每8 h1次，由两名护士分别应用ICU谵妄评估诊断表(confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU)[7]单独完成，若同时判定为阳性，再由医生进行鉴别诊断，排除低氧血症、中枢神经系统病变等，判定为谵妄[7]。

2 结 果

2.1 两组患者使用镇痛镇静药物种类比较 见表1。

表1 两组患者使用镇痛镇静药物种类比较 例(%)

2.2 两组患者镇痛药物使用总剂量及平均剂量比较 见表2。

表2 两组患者镇痛药物使用总剂量及平均剂量比较

2.3 两组患者镇静药物使用总剂量及平均剂量比较 见表3。

表3 两组患者镇静药物使用总剂量及平均剂量比较

2.4 两组患者的谵妄发生率及ICU住院日比较 见表4。

表4 两组患者的谵妄发生率及ICU住院日比较

3 讨 论

3.1 PSA干预保证了安全镇痛镇静 持续静脉泵注因能提供恒定的血药浓度，在临床工作中更容易操作及减轻护士的工作量，成为镇痛镇静类药物的主要使用方法。然而，由此带来的风险是药物蓄积、诱导耐药、镇静过度，引发用药安全隐患。安友仲[8]指出，当前制约我国重症医学领域镇痛镇静治疗发展的瓶颈是缺乏有效的临床镇痛镇静方案及监测手段不足，提出“无监测、勿镇静”的理念与《ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄临床实践指南(2012)》重视评估和监测的核心思想一致[9]。在本研究中，医生根据患者病情制订个体化的方案及目标，开展每日唤醒和自主呼吸试验；护士每2 h根据CPOT评分、RSS评分调节泵入药物剂量，以维持目标深度，保证了镇痛镇静治疗的安全性。结果表明：尽管两组患者的镇痛镇静药物种类比较,差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组镇痛镇静药物使用剂量少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2 PSA干预降低了谵妄发生率及ICU住院时间 谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识状态的急性改变或反复波动、注意缺损、思维紊乱和意识模糊。谵妄在ICU患者中的发生率高达60%～80%,是重症患者认知功能损害、住院日延长、费用增加和死亡的独立预测因素[10]。黄洁等[11]通过Meta分析明确了药物作用、戒断作用等是ICU谵妄的独立预测因子。对于机械通气患者而言，镇痛镇静药物(尤其是苯二氮唑类)在连续使用时的药理作用、撤离时的戒断作用可引起谵妄。PSA在镇痛的基础上进行镇静治疗，有镇痛镇静计划和目标，连续给药过程中，通过CPOT评分及RSS评分结果，及时有效的调整剂量，减少了药物的用量。PSA根据患者病情实施每日唤醒和自主呼吸试验，在达到撤机条件后，用逐渐减少药物剂量的方式逐步撤离镇痛镇静药物，最大程度的避免了戒断作用的发生。ICU的无机械通气的患者同样处于强烈的应激环境中，自身严重疾病，各种有创诊治操作，加之灯光长明、机器噪声，甚至邻床患者抢救等不良环境因素，均会加剧患者的心理应激，导致情绪失控、焦虑躁动，甚至谵妄，造成患者ICU住院日延长。PSA通过连续监测患者的HADS评分，筛查高危患者，及时应用非药物或药物方式改善患者焦虑、睡眠剥夺及隐匿性疼痛等心理应激状态。研究结果表明，观察组患者谵妄发生率及ICU住院日均低于对照组(P均<0.01)，提示ICU患者实施PSA可提升护理质量。

3.3 需注意的问题 首先，本研究依据目前的循证医学证据制定了PSA实施流程，其内容将随着新证据的出现而更新。第二，尽管实施PSA后优化了ICU患者的临床效果，但距离“3C”安全目标仍有差距，今后有必要进一步思考影响PSA实施的原因，在人员培训、医护沟通等方面持续改进。第三，研究设计是方便抽样，局限于单一中心样本，其结果易受其他因素影响，后续要进行多中心、前瞻性、随机对照设计，为PSA策略的开展提供更加科学客观的依据。

参考文献：

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[3] Skrobik Y,Ahern S,Leblanc M,et al.Protocolized intensive care unit management of analgesia,sedation, and delirium improves analgesia and subsyndromal delirium rates[J].Anesth Analg,2010,111(2):451-463.

[4] Vincent JL.Give your patient a fast hug(at least) once a day[J].Crit Care Med,2005,33(6):1225-1229.

[5] Gélinas C,Fillion L,Puntillo KA, et a1.Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients[J].Am J Crit Care,2006,15(4):420-427.

[6] 徐珏华,徐彩娟.56例镇静患者每日行唤醒疗法的护理[J].护理与康复,2009,8(8):692-693.

[7] 冯洁惠,徐建宁,高春华,等.机械通气患者57例应用集束化镇痛镇静措施的护理[J].护理与康复,2013,12(3):225-227.

[8] 安友仲.无监测，勿镇静-浅谈重症医学镇痛和镇静治疗的评估与监测[J].中华内科杂志,2011,50(10):814-816.

[9] Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):278-280.

[10] Shehabi Y,Riker RR,Bokesch PM,et al.Delirium duration and mortality in lightly sedated,mechanically ventilated intensive care unit patients[J].Crit Care Med,2010,38(12):2311-2318.

[11] 黄洁,肖倩,吴瑛,等.ICU谵妄危险因素的Meta分析[J].中华护理杂志,2010,45(1):6-9.