“粉丝式”家庭医护责任制在社区高血压病健康管理中的实践

卢君英，陈亚珍，施淑钧

(宁波市镇海区炼化医院，浙江宁波 315207)

社区卫生服务是世界发达国家实现全民医疗保障制度最重要的基础，也是通向现代医疗卫生体制保障的必由之路。从卫生部到各省市都明确提出将“家庭医生责任制”作为新一轮医改的重要内容之一。在实施家庭医生责任制管理中，社区慢性病患者由指派的家庭医生负责，这种“拉郎配”式服务，使患者参与健康管理的积极性不高，既导致管理未到位，又造成医疗资源浪费。为使家庭医生责任制不断完善，探索适合患者个性化的管理方法，使管理有连续性，提高管理效果[1],笔者引入“粉丝”的概念。“粉丝”是英文fans的译音，原意“热心的追随者”。“粉丝式”家庭医护责任制目的是充分调动医患双方积极性，把健康管理真正落实到位。2012年6月至2013年2月，由本院内科与社区医护人员共同对本市镇海区中石化社区256例社区高血压病患者分组分别实施“粉丝式”家庭医护责任制与家庭医生责任制健康管理，比较不同模式管理效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年6月纳入居民电子健康建档管理的中石化社区高血压病患者，按整群抽样法抽取两个小区文化程度相当的高血压病患者为样本，设码头小区患者为观察组、桔园小区患者为对照组。观察组128例，男98例，女30例；年龄37～83岁，平均(59±9.8)岁；对照组128例，男94例，女34例；年龄30～88岁，平均(59.4±11.5)岁。

1.2 方法

1.2.1 健康管理方法 观察组采取“粉丝式”家庭医护责任制管理模式，让患者选择喜欢的医生、护士作为他们的家庭责任医生和责任护士，患者一旦选中，就可以与选中的医生、护士分别签订医疗保健服务协议；对照组采取指定的医生与患者签订医疗保健服务协议，实施家庭医生责任制管理模式。两组服务均为无偿；医院、医护与高血压病患者三方签署两份医疗保健服务协议，责任医生、护士填写办公室及自己手机号码，24 h开通，患者详细填写家庭地址及电话号码，在合约期内医护提供个性化、连续、有效的高血压病诊治与合理用药及生活方式等健康跟踪服务，患者有义务配合工作，合约签署后患者、医院各取1份。

1.2.2 评价方法 实施8个月后，采用入户问卷法评价患者血压控制情况及遵医用药依从性。自行设计高血压病治疗及血压控制情况问卷，内容包括是否服用药物及所用药物的名称、剂量、用法等；测量并记录患者血压，用标定过的水银血压计标准方法测量2次血压，求其平均值作为患者血压值，收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为正常，反之则为不正常。遵医治疗依从性采用Morisky问卷[2]，包括4个问题，“是否有忘记服药的经历”“是否有时不注意服药”“当自觉症状改善时是否曾停药”“当服药自觉症状更坏时是否曾停药”，4个问题的回答均为“否”,即为依从性好，有1个或1个以上的回答“是”，即为依从性差。

1.2.3 统计学方法 采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者观察指标比较见表1。

表1 两组患者观察指标比较(例，%)

3 讨 论

3.1 “粉丝式”健康管理模式设计思路 社区卫生服务是以健康管理为中心，按照预防、基本医疗、保健、康复、健康教育与计划生育技术指导“六位一体”整体协调发展的原则，通过健康档案管理平台，开展社区卫生服务属地化管理。根据卫生局要求建档的每例患者都要有家庭医生的目标，每位全科医生要签约800～1 000例社区患者。但因全科医生人员少，对于辖区内有大量慢性病患者需要健康指导、上门健康跟踪服务及动态管理时，团队护士协助参与，承担部分工作，突出护士在社区管理中的地位和作用，把家庭医生责任制改为家庭医护责任制，以满足社区患者对健康管理的需求。原家庭医生责任制模式，责任医生、护士被动“硬性”指派服务对象，部分患者对医生、护士的技术不放心、不信任，导致参与健康管理的积极性不高，挫伤医生、护士开展公共卫生服务的积极性。粉丝与偶像的核心是信任和责任，本着通过“签约粉丝”的创新工作思路，医生、护士主动改善服务态度，提升业务水平来吸引“粉丝”的信任，与之签约，从而创建一个更加和谐紧密的关系，为签约患者实行动态健康管理，最终提高慢性病管理质量，减少各种并发症，从而为社会提供更多高质量的健康保障服务[3]。

3.2 高血压病社区健康管理试点分析 从研究局部试点来看，观察组通过“粉丝式”家庭医护责任制管理，高血压病的管理质量(治疗率、治疗依从率、血压控制正常率)均较对照组高，表明“粉丝式”家庭医护责任制的可行性和有效性。“粉丝式”家庭医护责任制其实是在家庭医生责任制的基础之上突出了“粉丝式”和责任护士作用，不是对家庭医生责任制的否定，而是对家庭医生责任制的具体细化和补充，“粉丝式”家庭医护责任制健康管理模式服务方式更加主动，由原来的门诊和电话随访转为门诊、电话和每年2～4次或更多的上门随访，实现全时段责任医、护的健康咨询，医生有更多精力专注于为患者制定个性化诊疗方案，护士更多地走到台前主动实施健康评估、健康教育与各种干预措施等，并积极实施信息化管理，通过电子健康管理平台的医疗门诊记录搜索及时动态管理，发现依从性差患者及时与患者联系，了解情况，及早干预。

3.3 “粉丝式”家庭医护责任制健康管理优势 推进整体医疗的发展，进一步体现“以人为本”的思想一直是医、患和卫生行政部门探讨的热点[4]。“粉丝式”家庭医护责任制体现了“以患者为中心”的理念，患者对每位医生、护士的服务态度、医疗技术、医德最有发言权，通过双向选择，让患者选择喜欢的医生、护士为其提供医疗服务，同时医生、护士也可以通过为患者提供个性化的全程健康管理来吸引患者成为其“粉丝”。通过双方相互熟悉，相互认可，充分调动医、护、患三方的积极性，建立相对稳定、关系紧密和谐的契约服务关系，从而为每例患者提供安全、有效、连续、个性化的基本公共卫生服务和基本医疗服务，不断提高患者健康知晓率和自我管理能力，使患者自我效能、自信心和自主性得到提高，达到行为改变的目的[5,6]。良好的工作绩效不仅能为患者提供优质的医疗护理服务，还能促使医生、护士从工作中获得成就感，把“粉丝”多、服务好的医生、护士信息上墙公示，业绩考核与奖金挂钩，这样既受到社区居民欢迎，对签约多的医生、护士是一种鼓励，更是一种责任，对签约少的医生、护士是一种鞭策，促使其思考，改进服务态度，提高自身医疗技术。

参考文献：

[1] 王晓岚,章力.社区随访管理对2型糖尿病患者血脂水平的影响[J].护理与康复,2013,12(2):177-178.

[2] Morisky DE,Green LW,Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care,1986,24(1):67-74.

[3] 尹吉善,史沙沙,崔文香.医院护士工作绩效现状及其影响因素的调查分析[J].中国实用护理杂志,2013,29(1):6-10.

[4] 卜让吉,徐秀英,杨银学.对解决医疗费用增长过快的思考[J].中国医院管理,2006,22(1):31-33.

[5] 吴丽琴,何亦红,胡朝晖,等.授权教育对提高糖尿病患者自我效能感的探索[J].护理与康复,2013,12(4):303-306.

[6] Bergsma LJ.Empowerment education:the link between medialiteracy and health promotion[J].Am Behav Sci,2004,48:152-164.