外伤性脾破裂失血性休克急症手术护理

毛晓红 孙新博 李彦 胡静 姜雪莲 祖金美

·护理研究·

外伤性脾破裂失血性休克急症手术护理

毛晓红 孙新博 李彦 胡静 姜雪莲 祖金美

外伤性脾破裂；失血性休克；手术护理体会

外伤性脾破裂是临床上较常见的外科急症，能占腹腔脏器损伤中的45%左右，由于脾组织脆弱，血运丰富，稍受外力就可破裂。一旦破裂将出现大出血的症状，导致患者发生失血性休克，这种情况就叫外伤性脾破裂失血性休克[1]。如不及时进行抢救，将危及生命，有较高的死亡率。但是由于腹部属闭合性损伤，早期症状不典型，易被其它明显伤情所掩盖。虽然随着社会的发展与进步，医学的进步也很大，但由于外伤性脾破裂失血性休克患者在手术前容易出现负面情绪，在手术过程中不能很好的配合手术，在进行脾破裂的急症手术之后，患者往往会产生很多不适，使患者产生焦虑感、失望感和恐惧感，影响患者的术后恢复和正常生活。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年10月至2012年10月收治的外伤性脾破裂失血性休克急症手术患者100例，其中男55例，女45例；年龄23～63岁，平均年龄(43±20)岁；致病原因：交通意外伤68例，高处坠落伤21例，刀刺伤7例，挤压伤4例。患者随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组男27例，女23例；年龄24～63岁，平均年龄(43.3±2.5)岁；患者致伤原因：交通意外伤34例，高处坠落伤10例，刀刺伤5例，挤压伤1例；患者文化程度：文化程度小学或者以下的14例，中学文化程度26例，高专文化程度或以上10例。观察组男28例，女22例；年龄23～63岁，平均年龄(43.8±2.5)岁，患者致伤原因：交通意外伤34例，高处坠落伤10例，刀刺伤2例，挤压伤3例；患者文化程度：文化程度小学或者以下16例，中学文化程度25例，高专文化程度或以上9例2组患者年龄、性别比、病情、受教育程度方面差异无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意。

1.2 诊断依据 (1)实验室检查：患者出现红细胞和血红蛋白的进行性下降。(2)患者具有明确的外伤史，以左上腹部及左季肋区受伤者多见。(3)对患者实施腹腔穿刺术抽出不凝固的血性液体。(4)患者有明显的生命体征变化[2]。

1.3 方法 对照组患者采取常规护理方案。观察组患者在常规护理的基础上实施有针对性的护理干预。

1.3.1 密切观察患者，早期发现休克的临床征象：休克可突然发生，也可逐渐出现，是一种非常危急的综合征。护理人员应细心观察病情，进行动态比较，作出初步判断。一旦发现患者出现头晕、心悸、眼花，则提示有出血的可能，如果患者接着出现面色苍白、出冷汗、烦躁、脉搏细速、口渴提示休克即将发生。如若病情进一步发展则会出现血压下降、脉搏细弱、心音低钝、尿量减少、表情淡漠、反应迟钝等严重出血性休克的表现。及早的发现患者的病情变化并采取相应的护理措施可以防止休克向重度发展，为手术创造条件[3]。条件允许的情况下，可纠正休克后再进行手术治疗，但是危急情况如在急救室抗休克治疗效果不明显时则应立即手术。手术前准确诊断和安置患者，通过设立绿色通道，快速、准确、安全送入抢救室，绝对卧床休息，禁食、禁饮，做好术前准备，配合医生进行详细体格检查，对伤情进行迅速评估，做出明确诊断。

1.3.2 体位及吸氧：一旦做出明确诊断，迅速将患者采取去枕平卧位或将枕头调至稍高于胸部30°～45°体位，暂不固定患者。不要随便搬动患者，防止让病情更加严重。将患者床头抬高20°～30°，床尾抬高15°～20°，以利于静脉回流，增加回心血量，改善脑血流，防止出现脑水肿，并且可防止膈肌及腹腔脏器上移影响心肺功能。对于昏迷患者要将患者头偏向一侧，一旦患者出现舌后坠，要立即用舌钳将患者舌拉出，保持患者呼吸道通畅。患者血容量降低的同时，血液重新分布，肺泡的血流量也锐减，为使有效的肺血流量充分弥散和进行气体交换，保证患者重要脏器供氧量，要给予患者高流量吸氧4～6 L/min。以此减轻患者的组织缺氧状态，提高患者的血氧含量[4]。必要时行气管切开或气管插管，使患者血氧含量增加，休克症状得以改善，之后给予患者持续低流量吸氧，提高抢救成功率。

1.3.3 建立静脉通路：迅速为患者建立静脉通路，及时快速补液进行扩容，抢救休克。由于上肢静脉离心脏近，并且腹部损伤中可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢静脉有增加内出血的危险，因此可以选择上肢浅表较粗且固定较易的静脉，如贵要静脉或头静脉[5]。迅速用12～18号留置针开通2组静脉，分别用于输血和滴入血管活性药物及输液，使有效循环血量尽快恢复，维持血压，脉率保持在120次/min以下，收压缩>12 kPa。也可通过中心静脉置管加快输液速度改善微循环，这样有利于中心静脉压的监测。如果由于休克血管难以穿刺，也可行静脉切开滴注平衡液，因为平衡液的成分与组织间液相同，输入后2/3将进入组织间隙，另外1/3留在血管内起扩容作用，并且平衡液没有任何副作用[6]。

1.3.4 手术准备及注意事项：短时间内迅速备齐手术所需敷料、器械、吸引器和电刀等,对于有条件自体血回输的患者，应备好回输及抢救物品。同时，在手术过程中，要求护理人员能够对手术进度有全面性的关注与重视，及时对灯光进行调节，确保手术视野照明的有效。同时，需要做好对术中患者的保暖工作，防止因低温过低而造成的病情加重。并且，在手术过程中进行紧急扩容的同时，需要对患者的血压、呼吸、尿量、皮肤颜色、颈静脉充盈度等进行动态监测，防止患者在快速输液输血补充血容量的过程中出现不良的并发症反应。对于重度休克患者，抢救时需果断切开静脉，以免延误抢救时机，抢救时正确评估失血量，调整正确的输液速度。另外，补液时要密切观察生命体征及中心静脉压的变化，及时调整输液量和输液速度。休克患者补液的原则是先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体。由于红细胞具有携氧的能力，是其他液体所不能代替的，因此应迅速采集静脉血进行交叉配血试验，做好输血准备，也可先用血浆维持胶体渗透压。

1.4 观察指标 通过对外伤性脾破裂失血性休克患者手术护理的观察，患者和患者家属的满意度。患者满意程度采用自制的调查表进行调查，其中共有护理态度、护理效率、护理效果等内容，共有10项，每项分数为10分，分数越高代表患者满意程度越高，80分以上为满意，分数60～80分为一般，60分以下为不满意。

1.5 疗效判定 治愈：经过检查病症、体征全部消失。有效：经过检查病症、体征有明显改善。无效：经过检查病症、体征无明显改善。总有效=治愈+有效。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过比较发现观察组治愈率优于对照组(P<0.05)；观察组无效率优于对照组(P<0.05)；观察组总有效率优于对照组(P<0.05)。观察组满意度好于对照组(P<0.05)；观察组不满意度优于对照组(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组手术疗效情况比较 n=50，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 2组患者及患者家属满意度比较 n=50，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

脾脏是一个血供丰富的质脆的实质性器官，尽管脾脏有腹壁和膈肌的保护，且被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，但是暴力因素仍非常容易使其破裂而引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受伤的器官，外伤性脾破裂是一种严重的创伤性疾病，裂伤部位主要取决于暴力作用的方向和部位，临床上以脾脏的外侧凸面居多，也可能在内侧脾门处[7]。主要的临床表现是内出血和血液对腹膜造成的腹膜刺激征，可因快速而凶猛的出血导致有效循环血量骤减，重要脏器微循环灌注不足，组织缺血缺氧，发生失血性休克。

外伤性脾破裂发生休克时，脉搏的改变常先于血压，早期呈代偿性增快，脉搏细速。晚期脉搏极其细微、缓慢，甚至不能触及。休克早期脉压差变小，呼吸呈代偿性加深加快，当出现呼吸浅快不规则或鼻翼煽动时，提示病情恶化。因此，在护理过程中，采取科学有效的措施及时救治，是改善预后的关键，严密观察病情变化，及时发现早期休克症状，及早开通静脉通路，有效补充血容量，为抢救赢得时间，并要做到在抢救过程中忙而不乱。本次实验结果中，观察组治愈47例，治愈率94%，有效3例，有效率6%，无效0例，总有效率100%；对照组治愈32例，占74%，有效9例，占18%，无效9例，占18%，总有效率82%。观察组治愈率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组满意38例，满意率76%，一般11例，占22%，不满意l例，不满意率2%；对照组满意17例，满意率34%，一般22例，占44%，不满意11例，不满意率22%。观察组满意度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。经过有效的护理，能使外伤性脾破裂失血性休克患者更快的清醒，在手术过程中与医生、麻醉师进行良好的配合，不仅会提高手术的成功率、使患者身体早日康复，也有利于患者及患者家属对医护人员产生好感。

本研究中，通过对观察组患者加强术前的诊断准确度及加快速度，努力进行抗休克治疗，显著地缩短了患者的住院时间，为患者减轻了经济负担，提高了患者的满意度。最重要的是还减少了并发症的发生。因此，通过对外伤性脾破裂失血性休克加强急症手术的针对性护理，是适应医学模式转变的有利于患者康复的护理措施，值得在临床上进行广泛推广。

1 江洪,肖艳伟.脾破裂并失血性休克的诊治体会.江西医药杂志,2010,5:247.

2 何丽萍．许痰秋脾破裂致失血性休克抢救的护理配合．基层医学论坛杂志，2010，9:221-222.

3 兰艳平．外伤性脾破裂合并休克围手术期护理．护理实践与研究杂志,2010，6:221-122.

4 唐小珍,倪红梅.外伤性脾破裂围术期护理.中国医药指南杂志,2011,7:252-253.

5 荣风蒴,张璐,康丽娜,等.系统护理对32例多发外伤导致截瘫伴脾破裂患者的影响．牡丹江医学院学报,2011,7:78-79.

6 熊秀,史政荣,金家贵.78例创伤后脾切除手术期护理.西南军医,2008,10:194-195.

7 王晓晖.外伤性脾破裂救治护理.现代中西医结合杂志,2008,17:4336.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.068

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院手术室

孙新博，050031 河北医科大学第一医院；

E-mail：26863163@qq.com

R473．6

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1002-7386(2014)03-0467-03

2013-07-16)