不同麻醉管理方法对双侧全膝关节置换术后栓塞的预防

2014-08-29李民胡秋芳杨高

河北医药 2014年3期

李民胡秋芳杨高

·论著·

李民胡秋芳杨高

目的探讨双侧全膝关节置换术中不同麻醉方法术中管理对循环功能和降低术后栓塞的发生率使患者平稳度过围手术期。方法总结22例行双侧全膝关节同期置换术的麻醉处理资料患者，随机分为2组，A组给予静-吸复合全身麻醉，B组给予连续硬膜外麻醉。对2组患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后30 min(T2)、2 h(T3)、骨水泥应用期间(T4)、术毕(T5)不同时段的生命体征、血流动力学的改变进行比较。结果B组HR、MAP稳定性优于A组(P<0.05)，2组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论双侧全膝关节同期置换术的麻醉处理，不仅要进行详细的术前评估、熟悉掌握各种麻醉方式、麻醉药物和术中的管理，还要综合分析各种因素对麻醉及术后并发症的影响，制订适宜的麻醉方案才能保障手术和术后康复的顺利进行。

麻醉管理；全膝关节置换术；栓塞

栓塞是人工关节置换术的常见并发症，其中肺栓塞发病急、致死率高，栓子为血性栓塞多来自下肢深静脉，其形成的三大因素为：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。手术的创伤、术后机体的应激反应以及药物的使用可致静脉壁损伤和血液中的血小板增多或凝血因子浓度增加而使血液处于高凝状态，术中肢体长时间固定及止血带的使用是造成血流缓慢在瓣窦内形成涡流，激活内源性凝血系统的外因。我院是一所以骨科为主的大型三甲级综合医院，有三个院区共开放床位1 500张。总结我院区自2008年8月自2013年7月共进行双侧全膝关节同期置换术22例，分别给予不同麻醉处理后的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院行双侧全膝关节同期置换术的患者22例，其中男9例，女13例；年龄57～83岁，平均年龄(70±13)岁；体重 62～85 kg，平均(74±12)kg；ASAⅠ～Ⅲ级；术前检查脑血栓病史3例，其中男2例，女1例；高血压病史12例，其中男7例，女5例；糖尿病史1例，为男性；B超诊断为心室壁增厚，瓣膜关闭不全6例，心电图检查异常9例。随机分为A组11例，B组11例。

1.2 方法患者术前常规禁饮食，无术前用药。A组采用静-吸复合全身麻醉，入室后常规建立上肢静脉通路，生命体征监测。吸氧去氮5 min，静脉滴注咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、依托咪酯0.3～0.5 mg/kg快速诱导，气管内插管后机控呼吸，VT 8～10 ml/kg，RR 12～14次/min，吸入含氧60%～80%的空气氧气混合气体，维持PetCO230～40 mm Hg。术中持续吸入1%～2%异氟醚，静脉泵入依托咪酯0.6～0.9 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼10～20 μg·kg-1·h-1维持麻醉深度。B组采用连续硬膜外麻醉，入室后常规建立上肢静脉通路，生命体征监测。协助患者取屈胸屈膝侧卧位，选择L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外导管3～4 cm，妥善固定后协助患者平卧，注入2%利多卡因试验量5 ml，观察5 min以排除误入蛛网膜下腔的可能后经硬膜外导管注入2%利多卡因和甲磺酸罗哌卡因合剂10 ml，依据手术要求维持感觉阻滞平面在T10～T12；术中以2%利多卡因、甲磺酸罗哌卡因合剂5～8 ml、间隔45 min追加维持。

1.3 监测指标 2组患者麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后30 min(T2)、2 h(T3)、骨水泥应用期间(T4)、术毕(T5)不同时段的生命体征、血流动力学的改变。

2 结果

2.1 2组患者术后恢复至出院期间栓塞发生比较 A组发生1例，女性，为急性大面积心肌梗死，经抢救1 d无效死亡；B组无血栓发生。

2.2 2组患者术前一般情况比较 2组患者性别比、体重、年龄、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别男/女(例)年龄(岁)体重(kg)手术时间(min)麻醉时间(min)A组4/769±1168±10200±16241±15B组5/671±1170±11206±13239±17

2.3 2组患者不同时点HR、MAP、SpO2的比较 B组HR、MAP稳定性明显优于A组(P<0.05)；2组SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

指标组别T0T1T2T3T4T5HRA组82±1064±785±872±877±791±10(次/min)B组 83±12∗ 72±10∗ 73±9∗ 76±8∗ 74±8∗76±8∗MAPA组118±13 89±890±886±982±690±10(mmHg)B组115±12∗ 114±11∗ 101±11∗107±9∗107±9∗110±7∗SpO2A组96．5±1．4 98．5±1．598．4±1．398．8±1．198．5±1．597．8±1．9 (%)B组96．3±2．2 97．6±1．997．3±1．797．8±1．797．1±1．997．6±1．3

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨论

对于人工关节置换术后深静脉血栓(DVT)形成的危险因素有：年龄、肥胖、用药、血型、手术时间、术后苏醒时间、术中止血带的使用。研究表明：80岁的患者较30岁的患者DVT的发生率可增加30倍[1]，平均年龄为58.4岁[2]。术前服用雌激素或A型血人群DVT的发病率明显高于其他血型人群[3]。合并糖尿病、高血压或既往有血栓病史其术后DVT的发生率是无既往史者的5倍[4]。手术时间>4 h者DVT的发生率显著增加[5]，且与术后复苏时间长短有一定关系，DVT阳性的患者平均复苏时间11.2 h，而阴性组患者的平均复苏时间为9.13 h[6]。

双侧全膝关节置换术创伤大、手术时间长且多为老年患者，身体的一般情况较差，常合并有高血压、糖尿病、脑梗死等病史。增加了术中麻醉的风险和麻醉并发症的发生率。因此，在术前应对患者进行全面评估：了解病情、仔细阅读既往史、查看术前检查、做好术前访视、制定详细的麻醉方案。术中的麻醉管理：首先是麻醉用药的选择，在全麻组患者中采用了瑞芬太尼和舒芬太尼联合麻醉诱导和维持，降低了围手术期手术创伤和术后疼痛所致的血浆儿茶酚胺、皮质醇和许多细胞因子的升高[7]，降低了因血管收缩而造成的血流旋涡。同时减少术中瑞芬太尼及术后舒芬太尼镇痛药用量及并发症，有利于维持良好的麻醉深度和血流动力学。应激反应适度，术毕清醒迅速，痛觉超敏现象少[8]。全麻诱导期给予舒芬太尼还可明显降低依托咪酯在全麻诱导时的意识消失的半数有效剂量[9]。

术中压力止血带的管理：有研究表明术中压力止血带开始应用时间的选择(手术开始时应用或安装假体时开始应用)及压力的管理对患者的肌肉疼痛、神经麻痹、下肢深静脉血栓形成倾向[10]都很重要。因此改变以往在手术开始时即应用压力止血带，而是在开始安装假体时应用，设定压力一般为以下肢缚扎止血带处肢体周径(cm)作为气囊止血带充气压力参考值(kPa)，最大值≤50 kPa，是下肢手术适宜的个体充气压力[11]，一次连续使用避免超时(使用时间90 min)，如反复使用，两次间隔时间不得短于10～15 min，平均单侧使用气压止血带的时间(间断使用的总计时间)为(85±7)min。2组患者中13例[体重(77.8±2.1)kg、扎止血带处肢体周径(64.5±3.0)cm、男/女为4/9]术中止血效果欠佳术野不清，可能与体重、皮下脂肪过厚有关，将充气压力调至65 kPa，观察术后绑缚处皮肤2例出现水泡，均较小采取自行吸收治疗，至拆线出院无明显血栓形成，但对于压力值设为65 kPa是否安全还有待于研究。

比较2组患者麻醉处理：连续硬膜外麻醉组患者血流动力学的稳定性、降低静脉血栓形成率优于全麻组。术中肌松情况均较满意，无明显差异，因此连续硬膜外麻醉用于双侧全膝关节置换术尤其是老年患者更为安全。

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3 张强.外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗.中国实用外科杂志，2001，31：263.

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6 周海静，刘俊平，吴涛，等.不同剂量舒芬太尼对瑞芬太尼复合全麻患者恢复期质量的影响.河北医药，2011，33：1637-1639.

7 潘振祥，段立波，张春城.舒芬太尼术后PCEA对细胞因子、皮质醇的影响.临床麻醉学杂志，2006，22：856-857.

8 胡利国，潘建辉，李娟.瑞芬太尼联合舒芬太尼在老年患者全麻中的镇痛作用.临床麻醉学杂志，2013，29：133-136.

9 吕慧敏，李岩，张卫.舒芬太尼对依托咪酯诱导时ED50和BIS50的影响.临床麻醉学杂志，2013，29：643-645.

10 周卫，刘东海，马国涛，等.全膝关节置换过程中应用气囊止血带与高凝状态的关系.中国组织工程研究与临床康复，2011，15：1541-1544.

11 李清梅，贝抗胜，邹金英.气囊止血带阻断下肢血流压力值的研究.中华护理杂志,2006，41：965-968.