急性脑梗死患者血清25(OH)D与认知功能障碍的相关性研究

岳媛媛 郭忠伟 金亮 苏学会

·论著·

急性脑梗死患者血清25(OH)D与认知功能障碍的相关性研究

岳媛媛 郭忠伟 金亮 苏学会

目的 探讨急性脑梗死患者25(OH)D水平与认知功能障碍的关系。方法收集急性脑梗死患者114例，运用简易智能精神状态检查表(MMSE)评估脑梗死后患者的认知功能水平，并检测25(OH)D水平及生化指标。分析年龄、血压、血糖、血脂、饮酒、吸烟、25(OH)D水平对MMSE分值的影响。结果高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、25(OH)D降低均导致脑梗死后认知功能障碍增加，随着25(OH)D降低，认知功能评分越低，提示认知功能障碍越重。25(OH)D水平与MMSE评分呈正相关。结论25(OH)D可能能够改善脑梗死后认知功能减退并成为血管性认知障碍的预测指标。

25(OH)D；脑梗死；认知障碍

脑梗死后认知功能障碍是脑卒中最常见并发症，可严重影响脑梗死患者的神经功能缺损和日常生活活动能力。调查结果表明，卒中后认知功能障碍的发病率为48.38%～61%[1，2]。 对脑梗死患者认知功能障碍的早期诊断和治疗对改善患者的生活质量有重要意义。近来研究表明25(OH)D 能够改善促炎细胞引起的认知功能障碍，并且证实血管性痴呆所引起的认知功能障碍，可能与25(OH)D 浓度密切相关[3]。本研究通过探讨急性脑梗死血清25(OH)D水平与认知功能障碍的相关性，从而为认知功能障碍的早期干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年12月1日至2012年12月1日入住本科通过头颅CT或MRI确诊为脑梗死，临床均符合第四届全国脑血管病会议修订的脑血管病诊断标准；共收集114例脑梗死患者，其中男65例，女49例；年龄60～81岁，平均年龄(68±10)岁；文化程度：文盲17例，小学58例，中学36例，大专及以上3例。所入选者均进行头颅CT或MRI检查，并符合以下几点：(1)神志清晰，能配合检查；(2)无严重心、肺、肾、肝等功能损害；(3)排除其他内科及脑器质性疾病；(4)既往无脑和其他严重躯体疾病和精神疾病史；(5)排除有焦虑抑郁障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 认知功能测定：患者入院后3～10 d进行简易智能精神状态检查量表(MMSE)测评认知功能障碍，MMSE 27～30分，大专及以上<27分，初中及以上<24分，小学及小学以下<20分，文盲<17分为认知功能障碍。梗死患者记录入院时血糖、血脂、血压数据，记录吸烟及饮酒史。

1.2.2 25(OH)D测定：所有研究对象取空腹静脉血采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒由北京荣志海达生物科技有限公司提供。根据25(OH)D水平分为维生素D不足(≤49.9 nmol/L)、临界(50.0～74.9 nmol/L)、充足(≥75.0 nmol/L)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料先进行方差齐性检验，方差齐用t检验，方差不齐用非参数两样本比较的wilcoxon比较，计数资料采用χ2检验，相关性分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死后认知功能障碍与各因素的关系 高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、25(OH)D降低均导致脑梗死后认知功能障碍增加，尤其是25(OH)D水平降低明显导致认知功能障碍增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 不同25(OH)D 水平间认知功能评分比较 随着25(OH)D降低，认知功能评分越低，提示认知功能障碍越重。各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。而表现最为明显的是记忆力、回忆力、计算力的降低，而定向力、语言能力在重度25(OH)D减低时出现明显减低。见表2。

2.3 单因素Logistic回归分析25(OH)D水平与脑梗死后认知功能障碍的相关性 显示OR值、95%CI为4.010、1.854～8.672，差异有统计学意义(P<0.05)；引入高脂血症、血糖、高血压、性别、年龄、文化水平等影响因素进行校正后，OR值、95%CI为4．272、1.565～11.662，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 脑梗死后认知功能障碍与各因素的关系 例

25(OH)DMMSE定向力记忆力注意力及计算力回忆力语言能力充足(1)24．2±3．17．8±1．52．60±0．794．5±1．52．65±0．357．9±1．0临界(2)22．4±2．86．8±1．61．81±0．563．0±1．32．05±0．286．1±1．7不足(3)19．5±2．25．8±1．31．26±0．032．0±0．51．74±0．415．4±1．5(2)与(1)(u/t值，-2．983-0．578-4．592-1．572-2．575-0．583P值)0．0030．5520．0000．0050．002．562(3)与(1)(u/t值，-4．259-1．983-6．149-5．475-3．23--2．835P值)0．0000．0050．0000．0000．0000．004(3)与(2)(u/t值，-2．342-0．529-1．064-3．247-2．361-0．724P值)0．0020．5620．0400．0000．0020．635

3 讨论

随着全球社会老龄化的到来，脑梗死的发病率日益增加，同时由此导致的认知障碍也受到国内外学者的关注。众所周知，认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。脑卒中患者的认知功能障碍有多种方法，其中MMSE一直是国内外最普及、最常用的量表，它包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、计算、即刻与短时听觉词语记忆、执行功能等项目，诊断的敏感性约80%～90%，特异性约70%～80%。对发生脑梗死的患者及时准确地进行认知功能评定，早期采取措施防止和延缓这些患者进展为痴呆尤为重要，可减轻家庭及社会的负担。有研究表明，年龄对卒中后认知功能障碍有影响，并认为年龄是与卒中有关的痴呆的一个巨大的危险因素[4]，此本研究选用60岁以上的老年人为研究对象，以MMSE为检测方法。研究证明，高血压、糖尿病、高脂血症对认知功能障碍有影响，长期高血压、高血糖、高血脂、吸烟及饮酒导致动脉硬化，对脑血管的毒性作用，与激活凋亡相关蛋白引起神经细胞损伤，导致认知功能障碍[5]。本研究同样发现高龄、高血压、糖尿病、高脂血症可导致脑梗死后认知功能障碍增加，与文献相符。因此，干预高血压、高血糖、高血脂可能会减少认知功能障碍的发生率。

25(OH)D不仅有预防低钙、骨质疏松、感染等作用，还在防治心血管及神经系统疾病方面有一定效应。这可能与其抑制多种炎性反应、抑制胰岛素抵抗、调节肾素、血管紧张素-醛固酮系统、抑制脂肪细胞的储脂作用等病理生理过程有关。维生素D受体广泛存在于脑组织中，近来研究表明25(OH)D 能够改善促炎细胞引起的认知功能障碍，并且证实阿尔茨海默病和血管性痴呆所引起的认知功能障碍，可能与维生素D受体(VDR)及25(OH)D浓度密切相关[6]。本研究表明，25(OH)D的降低明显增加了脑梗死后认知功能障碍的数量。而实验也证明，脑组织内有许多25(OH)D目的基因，并且基因产物的表达受25(OH)D的影响，Eyles等[7]在胎鼠发育过程中进行了限制阳光照射及25(OH)D摄入的动物实验，首次发现25(OH)D缺乏会对胎鼠脑组织发育过程中多种基因及蛋白的表达发生影响，并且对神经细胞内线粒体骨架结构的完整性形成威胁。提示25(OH)D缺乏可能会影响神经系统基因表达和线粒体代谢而致病，为25(OH)D可能参与某些中枢神经系统疾病的发生提供了理论依据。

本研究亦表明，随着25(OH)D水平的降低，MMSE评分明显减低，提示认知功能障碍进行性下降，尤其以回忆力、记忆力、计算力最为明显。由此可见，25(OH)D可能参与了神经保护，从而改善认知功能障碍。Wang等[8]发现经维生素D3预处理后的SD大鼠能够改善由6-羟多巴胺引起的运动功能障碍和神经元毒性，结果证实维生素D3能够减少神经元凋亡数目。维生素D3能同时激活固有抗氧化途径，提升γ-谷氨酰转肽酶的含量，继而增加谷胱甘肽水平，这种谷胱甘肽是一种天然的抗氧化剂，能够保护少突胶质细胞和神经传导通路的完整性，这些与心理过程均密切相关。另外，维生素D不足能够增加C反应蛋白水平，后者是一炎性标记物，并且已经证实C反应蛋白增加引起的不良后果，能够通过补充维生素D得到逆转，这一发现为慢性炎症导致的组织病变提供了一种那个可能性理论依据[9]。因此我们认为维生素D可以通过这些非直接途径降低血管病的危险因素，干预血管相关性认知障碍的发生，从而起到改善认知功能障碍的作用，这也是血管性认知障碍一级预防的根本途径之一。研究表明，维生素D能够提高胶质细胞源性神经营养因子的含量，并且浓度依赖性的降低神经细胞毒性[10]。当神经营养因子合成减少时，学习记忆能力受累[11]。这也和本研究结果，随着25(OH)D降低，记忆力、回忆力明显降低相符。

本研究显示，25(OH)D与脑梗死后认知功能障碍呈正相关，Przybelski等[12]对美国威斯康辛大学附属医院的部分年龄在60岁以上老年人进行了回顾性调查，内容主要涉及记忆能力，血浆中25(OH)D与MMSE之间的联系，分析得血浆中25(OH)D的含量与MMSE评分呈正相关。两个大型前瞻性研究最近指出，低25(OH)D水平可能与大血管梗死、致命性脑中风有密切关系，且可能会增加认知能力下降的风险[13]。

总之，25(OH)D可能能够改善脑梗死后认知功能减退，并成为认知功能障碍的预测指标，预防血管性认知障碍，降低其发生风险，使患者受益。但25(OH)D的最佳摄入量控制在什么范围对认知功能有帮助尚不明确，需进一步研究。

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066000 河北省秦皇岛市第一医院老年病一科

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1002-7386(2014)03-0377-03

2013-03-19)