凝血功能异常致盆腔自发性出血病例分析

侯青霞 马丹丹

凝血功能异常致盆腔自发性出血病例分析

侯青霞 马丹丹

凝血功能异常导致盆腔内出血病例在临床上比较少见,现通过对本院自2010～2013年间因凝血功能异常致盆腔内出血病例的诊治体会, 探讨盆腔自发性出血与凝血功能异常的相关因素, 从而使妇科医师在处理妇科急腹症的同时, 结合凝血指标提高对维生素K缺乏症的认识, 以免造成这些患者漏诊、误治以及延误诊治凝血障碍性疾病的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010～2013年因凝血功能异常致盆腔内出血患者8例：其中4例为急诊入院, 年龄15～16岁2例、30～33岁2例；另4例患者年龄在45～50岁有应用抗凝药物史：2例风心换瓣术后长期口服华法林, 2例因下肢静脉血栓应用抗凝药物后处于恢复期。该组患者均月经量多未行诊治,入院时有腹痛、B超提示盆腔积液及附件包块等, 6例经后穹窿穿刺抽出不凝血, 同时查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)正常, 排除妊娠后急行手术探查：其中4例患者术前血检示, 凝血四项中凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)稍延长, 凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)均在正常范围, 且血小板计数、肝功肾功正常, 同时排除家族性遗传病、血液病史, 2例停用抗凝药物后出现急腹症；2例口服华法林的患者, 减量停药后行择期手术探查。

1.2 方法 8例患者均采取手术探查：6例为卵巢黄体囊肿破裂, 腹腔内出血约1400～2200 ml, 2例为卵巢黄体血肿, 术中将卵巢黄体剥除并进行卵巢缝合, 后卵巢表面针眼处渗血明显, 较长时间压迫血止, 出血较多的患者同时给予输血及血浆对症治疗。

2 结果

6例术后刀口广泛渗血予局部加压包扎, 并给予止血敏静脉滴注及凝血酶应用效果欠佳, 后改用维生素K1治疗：2例轻者给予维生素K110 mg, 肌内注射, 1次/d, 连用3～5 d, 4例腹部刀口渗血较重情况给予维生素K140 mg+5% GS 500 ml静脉滴注5 d后好转；同时监测凝血四项：PT、APTT正常；风心换瓣患者术后出现刀口小范围渗血, 术后第1天给予低分子肝素钙5000 U、皮下注射, 2次/d, 2 d后改为继续口服华法令防止血栓形成, 同时监测PT、APTT进行剂量调整, 8例患者术后均痊愈出院。

3 讨论

3.1 本组病例手术探查予局部止血后仍出现局部创面及刀口渗血, 说明盆腔内自发性出血与凝血功能异常有关, 凝血功能障碍往往与多种凝血因子缺乏有关, 根据血液凝固机制分析, 在内源性、外源性凝血过程中, 均需形成FVIIa-组织因子复合物, 该物质激活FX、FIX分别生成FXa、FIXa参与凝血, 而维生素K参与VIIa复合物形成［1］；可见维生素K在凝血过程中起着重要作用。非新生儿缺乏维生素K或其利用障碍所引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ活性降低称为获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症, 可引起凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和X缺乏, 由于本病成多个因子联合缺乏, 因此临床上常有自发性皮肤、黏膜和内脏的出血倾向。成人获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症是一起病隐匿、极易误诊、漏诊及误治的出血性疾病。 临床上表现为自发性、系统性、进行性加重的出血表现［2］。获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症的诊断标准［3］：无凝血因子缺乏家族史；临床有出血表现;血小板正常； 凝血检查异常(PT延长为主, APTT也可延长, TT、FIB正常)；维生素K1治疗有效。本组病例显示经手术探查内脏器官止血后仍有渗血, 在短时间内未能明确出血原因、应用止血药物欠佳时应用维生素K治疗是有效的,说明该类自发性出血与维生素K缺乏有关。该组病例术前凝血四项的检查结果与此相符, 进一步证明盆腔自发性出血病例与维生素K缺乏有关。对此类患者, 凝血常规的检测有助于缩小鉴别诊断的范围：PT主要是反映外源性凝血系统功能。APTT是内源性凝血因子缺乏最可靠的筛选试验, 且维生素K代谢快, 故PT可以作为治疗监测的灵敏指标。

3.2 本组病例中4例为应用抗凝药物后出现盆腔内出血：2例急诊手术、2例为卵巢血肿, 故在应用此类药物中须警惕抗凝药物的不良反应, 适时适度调整药物剂量, 虽然在抗凝过程中卵巢内出血为个例, 但应予以重视, 避免并发症发生。华法林为香豆素类药物, 长期应用可致维生素K缺乏, 该组病例显示, 抗凝药物过量可致盆腔自发性出血, 对于华法林过量治疗可及时减量, 必要时予维生素K解救。

3.3 黄体囊肿是在妇女月经周期黄体期形成的一种生理性囊肿, 且黄体逐渐萎缩形成血体、白体后月经来潮即开始下次月经周期。大多数黄体囊肿是可以自行吸收、消失的, 但在该时期内外因素影响可致其破裂使局部小血管出血。若黄体破裂腹腔内出血不多, 且患者生命体征平稳, 可以观察,不是必须手术治疗。若出血增多, 血压下降, 需立即手术止血, 该组患者凝血功能异常以致卵巢内毛细血管破裂后不能自凝, 故重在预防。该组患者中2例年龄为15岁, 其中1例发生2次黄体破裂并2次手术。对于凝血功能异常倾向的患者应加强宣教, 尤其在排卵期之后黄体期避免剧烈活动, 加强自我保健意识。平时注意维生素的摄取, 同时建议尽早进行血液内科疾病的诊疗。

本组病例显示, 在处理妇科内出血急腹症中应重视凝血功能异常患者, 术前若患者出现凝血功能异常, 排除再生障碍性贫血、血友病等疾病后, 因情况紧急, 为抢救患者生命,无法在短时间内进一步行血液内科疾病检查明确病因的, 可考虑是否存在维生素K依赖性凝血因子缺乏症, 手术止血后必要时应用维生素K进行诊断性治疗观察疗效, 以免造成该类患者延误诊治, 同时进行血液内科系统性、规范化治疗；对于应用抗凝药物患者应加强管理, 监测凝血指标及时调整药物剂量, 防止并发症发生。

［1］ 朱大年, 王庭槐, 罗自强, 等.生理学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:72-74.

［2］ 陈海飞, 金玲娟, 吴天勤, 等.获得性依赖维生素K凝血因子缺乏症患者42例临床分析.中华内科杂志, 2011, (50):68-69.

［3］ 邓家栋.临床血液学.上海:科学技术出版社, 2001:1435.

2014-04-10］

471000 郑州大学附属洛阳市中心医院妇科

侯青霞