异丙酚和乌拉地尔对胆囊手术患者气管拔管过程血流动力学的作用

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(1.解放军第三医院麻醉科，陕西 宝鸡 721004；2.第四军医大学：a.神经解剖学杂志编辑部;b.口腔医院麻醉科，陕西 西安 710032)

全麻手术后拔管期患者清醒过程中会出现躁动不适，心率增快、血压增高等应激反应，气管拔管期间高血压患者可发生心肌缺氧、心率紊乱以及心脑血管意等[1]。由于麻醉药物的作用手术患者还会引起心血管病理生理改变，从而影响手术效果。临床上常用心血管药物减轻循环的波动，但无镇静作用，不能抑制患者躁动。异丙酚(丙泊酚，propofol)具有起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少的特点[2]，乌拉地尔(urapidil)为具有外周和中枢双重降压作用[3]。本文即探讨麻醉拔管期间静脉注射异丙酚和乌拉地尔对拔管前后心肺循环机能和血氧变化，以评价两种镇静麻醉药物对该手术拔管期间对血液动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月至2012年12月在我院行胆囊择期手术患者128例(ASA Ⅱ～IV级)，其中男70例，女58例，年龄19～59，平均(39.7±18.4)岁，病程1～21，平均(11.7±8.4)年，包括慢性胆囊炎胆结石107例，单纯胆囊结石11例，胆囊息肉10例。所有患者均行彩色B超/CT确诊，同时排除心脑疾病和其他脏器器质性病变。

1.2 方法

所有患者在胆囊手术前30 min皮下注射东莨菪碱0.3 mg，肌肉注射苯巴比妥0.1 g。用芬太尼4 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg和异丙酚2 mg/kg诱导后开始给患者气管插管。患者被采用局部神经阻滞、异氟醚(1%～3%)吸入、静脉输注异丙酚1～5 mg·kg-1·h-1，间断静脉注射库溴铵以维持麻醉效果，手术结束时停用异丙酚。在患者尚无明显的意识反应时，给予潮气量大于6 mL/kg，呼气末给予异氟醚浓度小于0.2%以诱导自主呼吸恢复，直到有咳嗽吞咽反射。将手术患者128例分为异丙酚组(n=64)和乌拉地尔组(n=64)，2组患者性别比例、年龄、体质量、手术时间及麻醉用药量等均无显著性差异(P>0.05)。异丙酚组和乌拉地尔组分别用异丙酚1.5 mg/kg和乌拉地尔2.5 mg/kg，各用生理盐水稀释到8 mL，然后缓慢静脉注射。用药结束后，立即给患者进行吸痰，拔除气管导管，然后用面罩吸氧10 min。用双盲法记录诱导前、用药后、吸痰时、拔管时、拔管后5 min、拔管后10 min的收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、心率(HR)、pH, 氧分压(PaO2), 二氧化碳分压(PaCO2)和血氧饱和度(SaO2)，同时记录拔管期患者躁动情况和完全清醒时间。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

患者拔管后异丙酚组和乌拉地尔组呛咳发生率为4.7%(3例)和26.6%(17例)，躁动发生率为3.1%(2例)和17.2%(11例)，舌后坠发生率为12.5%(8例)和21.9%(14例)，患者拔管后异丙酚组呛咳、躁动和舌后坠发生率明显低于乌拉地尔组(P<0.05)。患者清醒时间异丙酚组为(15.8±3.6) min，乌拉地尔组为(14.2±3.4) min，2组之间无显著性差异(P>0.05)。2组均未发生喉痉挛。

2.1 血流动力学变化

异丙酚组和乌拉地尔组手术围拔管期pH,PaO2,PaCO2和SaO2变化均无统计学差异(P>0.05)。异丙酚组和乌拉地尔组在诱导前、用药前、吸痰、拔管时和拔管后5 min和10 min，SBP、DBP和心率有明显变化(P<0.05)，见表1。

表1 异丙酚组和乌拉地尔组手术前后血流动力学改变)

*:与吸痰时比较，P<0.05；#:与诱导前比较，P<0.01； ▲:与用药前比较，P<0.05

3 讨论

在全身麻醉苏醒期间，麻醉药物作用减弱，呼吸恢复，气道反射逐渐活跃，患者难以耐受气管导管的刺激[4]。吸痰，拔除导管对气管和咽喉部的刺激会引起反射性交感-肾上腺系统兴奋和手术部位不适，患者常常出现血压高和心率加快等心血管反应，严重时甚至可能发生心肌耗氧量增加、心输出量降低，导致手术后并发症的发生率增加[5]。拔管前应用局部表面麻醉、心血管活性药和肾上腺素能神经阻滞药可阻断和抑制这种心血管反应[6]。

拔管前用镇静镇痛药物是加深麻醉过程的是一种有效手段，但可能引起呼吸抑制和拔管后复苏的延迟。异丙酚这种短效静脉全身麻醉药具有代谢快、作用时间短、可控性强、恢复快等特点，已在临床麻醉和镇静过程中得到广泛应用[7]。异丙酚气管拔管应用的一方面可减少心血管反应，另一方面可起到短暂镇静作用，抑制应激反应，提高患者的耐受性，从而减少咳嗽和拔管引起的呛咳及躁动等并发症[8]。本研究中，异丙酚用量为1.5 mg/kg时进行气管拔管，患者未出现明显呛咳和不安，心血管反应也得到有效控制。由于异丙酚作用时间短暂，故患者很快苏醒。在本研究中，异丙酚和乌拉地尔对患者手术围拔管期pH、PaO2、PaCO2和SaO2均无明显影响。

本研究应用乌拉地尔患者，在拔管过程心血管反应有一定程度的抑制作用。与用异丙酚比较，患者拔管刺激引起的并发症(呛咳和不安)发生率明显升高。因此，对于高血压或冠心病患者，可能诱发血压升高或心脏功能改变等并发症。为防止内脏从创口膨出或缝合时创口裂开，麻醉期间，患者应避免咳嗽、躁动、恶心和呕吐。多数研究表明，在全身麻醉期间异丙酚可降低插管和拔管引起的血压升高，维持心肺功能稳定，降低潜在心脑血管疾病并发症[3]。异丙酚的这一作用在胆囊手术具有独特的优势，应用异丙酚可使麻醉过程拔管时可维持在患者诱导前心肺功能水平，使整个围拔管期安全平稳，减少并发症发生。

因此，对于胆囊摘除术手术患者，在围拔管期使用异丙酚作为麻醉镇静剂，能够抑制围拔管期不良反应及维持心肺功能稳定，同时安全有效且无明显不良反应，从而保证手术的成功。

[参考文献]

[1] Kotani Y,Shimazawa M,Yoshimura S,et al.The experimental and clinical pharmacology of propofol,an anesthetic agent with neuroprotective properties[J].CNS Neurosci Ther,2008,14(2):95-106.

[2] Kelsaka E,Karakaya D,Baris S,et al.Effect of intramuscular and intravenous lidocaine on propofol induction dose[J].Med Princ Pract,2011,20(1):71-74.

[3] Burillo-Putze G,Aldea-Perona A,Rodríguez-Jiménez C,et al.Emergent drugs (II): the Pharming phenomenon[J].An Sist Sanit Navar,2013,36(1):99-114.

[4] 康 乐,庞 炜,付友兰,等.异丙酚对脊柱外伤患者围手术期血清相关细胞因子的影响[J].局解手术学杂志，2012，21(5)：539-541.

[5] Raverdy V,Ampe E,Hecq JD,Tulkens PM.Stability and compatibility of vancomycin for administration by continuous infusion[J].J Antimicrob Chemother,2013,68(5):1179-1182.

[6] 韩香淑,杜 江,王 恬,等.老年高血压患者拔管期应用乌拉地尔和异丙酚深麻醉对心血管系统的影响[J].中国老年学杂志,2012,32(16):3539-3540.

[7] Nwosu SN,Apakama AI,Ochiogu BC,et al.Intraocular pressure,retrobulbar anaesthesia and digital ocular massage[J].Niger J Clin Pract,2010,13(2):125-127.

[8] Eghbal MH,Tabei H,Taregh SA,et al.The effect of addition of low dose atracurium to local anesthetic in retrobulbar block for cataract surgery[J].Middle East J Anesthesiol,2010,20(4):535-538.