改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug术治疗低位肛瘘疗效分析

林义办 邓建中 彭翔

·论著·

改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug术治疗低位肛瘘疗效分析

林义办 邓建中 彭翔

目的观察改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug术(LIFT-Plug术)治疗低位肛瘘的临床疗效。方法78例低位肛瘘患者随机分为观察组和对照组，每组39例，观察组采用改良LIFT-Plug术，对照组采用肛瘘切除术，比较2组的疗效和手术情况。结果观察组的总有效率为100.0%，对照组为94.9%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的愈合时间和瘢痕面积均显著小于对照组(P<0.05)；观察组的疼痛程度显著低于对照组(P<0.05)。结论改良经括约肌间瘘管结扎术-Plug治疗低位肛瘘治愈率高，对患者创伤小，患者恢复快，值得在临床推广。

低位肛瘘；括约肌间瘘管结扎术；肛瘘切除术

肛瘘是肛缘外皮肤和肛管或直肠之间形成的慢性炎症性肉芽组织性的异常管道，约占肛肠疾病的1.6%～3.6%[1]。低位肛瘘是指瘘管位于外括约肌深部水平以下的肛瘘，手术治疗是其主要的治疗方法。但传统手术方法创伤大，愈合时间长，且对肛门功能有不同程度的影响，在临床上留下不少不尽人意之处。经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)、异体脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘手术是近年来所兴起的治疗肛瘘的新方法，其手术损伤小、对肛门功能影响较小，有一定的疗效，近年来受到临床工作者的广泛关注。但这两种术式仍存在创面愈合时间依然长，复发率较高等缺点，限制了其在临床上的推广。故国内学者将LIFT与脱细胞材料相结合后提出一种新方法(LIFT-Plug术)并将其应用于临床，报道显示取得显著疗效。我院将LIFT-Plug术进行改良，用于治疗低位肛瘘，也取得了良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院肛肠外科2011年12月至2013年2月收治的低位肛瘘患者78例，根据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《肛瘘临床诊治指南》[2]进行诊断；均有肛周反复疼痛、少许脓液，肛门指诊可及硬索条状物等症状，其中男45例，女33例；年龄26～63岁，平均年龄(37.6±4.5)岁；病程3个月～1.5年，平均(4.2±1.3)月；肛瘘类型：单纯性52例，复杂性26例；所有患者完善术前检查，无手术禁忌症；研究内容经本院伦理委员会批准，征得受试者同意后签署知情同意书。根据随机数表法分为观察组和对照组各39例，两组患者的性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法 观察组采用改良LIFT-Plug术：术前常规清洁肠道，选择骶管麻醉或者腰麻，取侧卧位，常规消毒术野皮肤，找到瘘管外口后，用探针检查或注美兰液来确定内口位置，探查过程中注意动作轻柔，避免捅破组织造成假内口。以探针作为引导，在瘘管上方沿肛缘括约肌间沟做1.5～2 cm的弧形切口，进入内外括约肌平面，分离括约肌间沟，暴露并分离瘘管，在贴近内括约肌平面切断瘘管，用3-0可吸收线缝扎该侧瘘管；组织钳提起瘘管断端，再向外括约肌侧分离瘘管，隧道法剔除瘘管。清除内外括约肌间以及瘘管周围残留的感染肉芽组织，彻底止血，甲硝唑生理盐水冲洗创面后，用S-100吸收性止血绫(ASS)填塞空腔。检查无活动性出血后，切口用可吸收线间断缝合。塔形纱布加压包扎，术毕。

对照组采用肛瘘切除术：采用骶管麻醉或者腰麻，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，用碘伏纱布消毒肛管及直肠下段，用探针经外口探侧瘘管，沿外口切开皮肤黏膜及瘘管，切除管壁，修剪皮缘，检查无活动性出血后，塔形纱布加压包扎。

2组患者术后48 h内给予抗生素预防感染，LIFT-Plug术组术后前3天进流食，尽量不排便，切口每日换药1次，神灯理疗，2周内禁止坐浴。对照组术后2 d进半流食，便后坐浴，神灯理疗，切口每日换药1次。门诊定期检查伤口和随访，直至愈合。

1.3 观察指标 观察2组患者的手术时间，创面愈合时间和愈合后瘢痕大小；采用视觉模拟评分法(VAS)评定患者的疼痛程度，3分以下为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。

1.4 疗效判定标准 显著：症状及体征消失，切口愈合；有效：症状及体征改善，切口未愈合；无效：症状体征均无改善[3]。总有效=显著+有效。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组的总有效率为100.0%，对照组为94.9%，2组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.513，P=0.474)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 n=39，例(%)

2.2 2组患者手术和术后指标比较 2组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的愈合时间和瘢痕面积均显著小于对照组(P<0.05)。见表2。

组别手术时间(min)愈合时间(d)瘢痕面积(cm2)观察组44±1011±4∗2．1±0．3∗对照组42±1015±45．8±1．1

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组患者术后疼痛程度比较 观察组患者术后的轻度疼痛占89.7%，中度占10.3%，无重度疼痛者；对照组轻度疼痛占66.7%，中度占20.5%，重度占12.8%，2组疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后疼痛程度比较 n=39，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

低位肛瘘又分为单纯性和复杂性两类，单纯性肛瘘仅有单一的瘘管、内口和外口，复杂性肛瘘具有两个或两个以上内口、瘘管和外口。肛瘘主要表现为肛周红肿疼痛、肛旁流脓和潮湿瘙痒等不适，急性炎症期可伴有发热、畏寒等全身症状。手术是治疗肛瘘的根本方法，大致可分为括约肌切断手术和括约肌保存手术两大类。传统的括约肌切断术包括挂线疗法、瘘管切除术、瘘管剔除缝合术等，对患者的创伤较大，愈合时间长，影响患者的肛门功能[4]。括约肌保存手术是近年来治疗肛瘘的新方法，可以有效保护肛门功能，是目前肛瘘手术所推崇的主要方式。

LIFT是2007年泰国学者Rojanasakul等[5]设计的一种全括约肌保留术式，多位学者报道了其治疗肛瘘的疗效。van Onkelen等[6]学者还认为LIFT术最适合于低位肛瘘的治疗，可替代传统的切开术。但由于操作技术不同等原因，LITF的治愈率从57.1%～92.0%不等，平均治愈率在80%左右。LIFT-Plug术是LIFT的改良术式，内口的处理同LIFT，对远侧瘘管采用生物材料填塞，加速了组织修复，提高了瘘管愈合率。报道显示，LIFT-Plug术治疗经括约肌型肛瘘治愈率高达94.4%，术后无明显瘢痕反应，未出现肛门失禁[7]。

ASS是天然再生纤维素制成的新型止血材料，可以将血小板聚集于网眼纱布上，遇血后可以迅速形成凝胶状物质而凝血。由于不依赖体内正常的凝血机制，ASS对肝素化和凝血功能障碍者也有很好的止血作用。而且，止血纱布溶解形成的负电荷与血中的铁离子产生沉淀，覆盖保护创面，减少组织粘连。牛立健等[8]报道，ASS用于神经外科术中创面的止血快速可靠，还可以有效防止组织粘连。

本研究在LIFT-Plug术的基础上进行了改良，采用隧道法彻底剔除瘘管，并用ASS替代细胞真皮基质材料，并与传统的肛瘘切除术进行了比较，结果显示观察组的总有效率达到了100%，但与对照组无明显差别。两组的手术时间也无明显差别，表明改良LIFT-Plug术并未增加手术时间；观察组的愈合时间和瘢痕面积均显著小于对照组，表明改良LIFT-Plug术创伤小，可以促进患者的愈合；观察组的疼痛程度显著低于对照组，进一步表明LIFT-Plug术的创伤小，患者痛苦少。

综上所述，改良LIFT-Plug术治疗低位肛瘘治愈率高，对患者创伤小，患者恢复快，值得在临床推广。但在手术适应症及远期疗效方面有待进一步的观察。

1 祝明珠,陈尔东.手术治疗复杂性肛瘘53例临床分析.中国肛肠病杂志,2012,32:48-49.

2 汪挺,兰平.2006中国结直肠肛门外科学术会议纪要.中华胃肠外科杂志,2007,10:89-90.

3 张宏.低位肛瘘手术方法及疗效分析.当代医学,2012,18:108-109.

4 吴佳,钱海华.外科手术治疗低位肛瘘的研究概况.现代中西医结合杂志,2011,20:4045-4046.

5 Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano:the ligation of intersphincteric fi stula tract.J Med Assoc Thai,2007,90:581-586.

6 van Onkelen RS,Gosselink MP,Schouten WR.Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistulae:a new technique to avoid fistulotomy.Colorectal Dis,2013,15:587-591.

7 崔金杰,王振军,郑毅,等.改良括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌型肛瘘.中华胃肠外科杂志,2012,15:1232-1235.

8 牛立健,张娴.S-100吸收性止血绫在神经外科手术中的应用.河北医药,2011,33:1195-1196.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.023

528000 广东省佛山市第一医院胃肠外科

R 657.16

A

1002-7386(2014)04-0537-02

22013-09-10)