脑卒中早期吞咽障碍的综合康复治疗

陈奕菲

·论著·

脑卒中早期吞咽障碍的综合康复治疗

陈奕菲

目的探讨吞咽言语治疗仪联合多种康复治疗对早期脑卒中后吞咽障碍的治疗效果。方法收集脑卒中并有吞咽困难患者216例，随机分为对照组和治疗组。采用洼田饮水试验进行吞咽障碍评定。对照组采用一般常规药物治疗，进食时床头抬高30度。治疗组除常规药物治疗外，采用吞咽治疗仪及吞咽功能训练的综合方法进行治疗。分别随诊饮水试验改善情况，生活质量评分情况，入院期间肺部感染发生率，平均住院时间等。结果治疗2周后，治疗组与对照组相比洼田饮水试验改善率差异有统计学意义(P<0.01)。两者肺炎发生率比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组与对照组比较可大大缩短住院时间(P<0.01)。3个月随诊2组间mRS评分差异有统计学意义(P<0.05)。亚组比较治疗组假性球麻痹治疗后效果优于真性球麻痹(P<0.01)。结论对早期脑卒中吞咽困难患者进行综合康复治疗，可有效提高患者吞咽功能，生活质量，减少肺炎发生，缩短入院治疗时间。

脑卒中；康复治疗；吞咽言语治疗仪；吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症，脑卒中急性期存在吞咽障碍，卒中后吞咽障碍常会引起进食困难，呛咳，引发吸入性肺炎，营养不良，严重影响患者的卒中后恢复[1]。给家属及社会造成严重的负担，研究旨在探讨脑卒中早期综合性康复治疗对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年1月本院神经内科住院脑卒中患者216例，诊断均符合第四届脑血管病会议通过的诊断标准[2]，入院后CT或MRI检查明确存在责任病灶，入选标准：(1)经洼田饮水试验证明存在吞咽障碍。(2)首发脑卒中且发病1周内入院。(3)入院后NIHSS评分3～22分。(4)入院后病情稳定48～72 h后。(5)简易智力测试量表(MMSE)评分大于24分。216例患者随机分为对照组及治疗组，对照组100例，真性球麻痹41例，假性球麻痹59例；男57例，女43例；平均年龄67.4岁。治疗组116例，真性球麻痹48例，假性球麻痹68例，男67例，女49例；平均年龄64岁。2组性别比、年龄、卒中类型、入组时吞咽障碍程度、入组时NIHSS评分等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 2组均接受常规标准药物治疗。而治疗组除药物治疗外，给予吞咽训练集吞咽治疗仪治疗，2组均治疗10～14 d。

1.2.1 调整饮食：①食物位置的改变，把食物放置在患者的舌后半部和在患者口腔最能感觉食物的部位。②进食的姿势，通常取健侧卧位。③对食物性状的要求，糜烂食物加糊状液体-碎状食物加浓液-正常食物与稀液。④食物温度的调整，冷食比热食好。⑤进食量及速度，以3～5 ml较为适宜，然后酌情增加，速度由慢开始，不宜过快。⑥如进食后残留食物，让患者反复咳嗽，清洗口腔。

1.2.2 康复训练：①口腔，颜面肌，颈部屈肌的肌力强化，训练患者小口呼吸，吸管吸气运动。②感觉刺激，常用的有冷刺激，触觉和压力刺激。③舌运动的促通。④唇运动体操，包括张大嘴，微笑，露齿，反复发“八、八、拍、拍”声。⑤呼吸力量训练。包括深吸气，慢慢呼气，反复地说“啊啊”并尽可能延长“啊”的时间。⑥Mendelsohn法，当病人吞咽时，咽喉上提，让患者在上提拉时停止吞咽动作，保持3～5 s。⑦空吞咽，吞咽功能训练30 min/次，2次/d，第1次由医生指导下完成，下午由家属配合指导完成训练。

1.2.3 吞咽治疗仪：运用北京华德康医疗技术有限公司的Vocastim-Master言语治疗仪进行治疗。将电极片贴于病人的颈部，安上带状夹具，通过输出中低频电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激，实现吞咽反射弧的恢复与重建，进而提高吞咽动能力。有效治疗刺激时患者喉部有被提起感，刺激时让患者进行空吞咽动作，治疗时间为每次30 min，2次/d。

1.3 疗效评定方法 2组患者采用洼田饮水试验评定，分别比较治疗前，治疗2周后，治疗3个月的改变。洼田氏饮水试验：饮水试验，让患者喝下两三口水，如无问题，嘱患者取坐位，将30 ml温水一口咽下，记录饮水情况，Ⅰ可一口喝完，无噎呛。Ⅱ级2次以上喝完无噎呛。Ⅲ级能一次喝完，但有噎呛。Ⅳ级分2次以上喝完，且有噎呛，Ⅴ级常常呛，难以全部喝完。情况I若5 s内喝完为正常，超过5 s则可疑有吞咽障碍，情况Ⅱ为可疑，情况Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ则确定有吞咽障碍。评分提高一等级为有效，二等级以上为明显有效。mRS评分生活质量评分。分别评定入院时，治疗出院时及3个月情况，患者入院期间肺部感染指入院时无感染，住院期间引起咳嗽咳嗽，经胸片或胸CT证实的肺部感染，且除外外源性感染(如同病房患者感染及家属感染引起)。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 2组入院期间发生吸入性肺炎的比较，对照组高于治疗组(P<0.05)。2组出院时洼田氏饮水试验改善率差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组可明显缩短急性期住院时间。见表1。

表1 2组患者疗效比较 例

2.2 2组患者生活质量比较 随访3个月治疗组失访12例，对照组失访10例，随访患者mRS评分差异有统计学意义(P<0.05)，吞咽障碍改善程度：每组分别计算出院时与3个月后饮水试验改善有效例数，2组比较改善率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别mRS生活质量评分入院时出院时3个月饮水试验有效(例)治疗组(n=116)2．5±1．21．6±0．51．3±0．669对照组(n=100)2．6±1．02．2±0．82．0±0．945P值>0．05<0．05<0．05>0．05

2.3 2组患者对真假性球麻痹的治疗比较 治疗组真性球麻痹与假性球麻痹比较，假性球麻痹改善率明显高于真性球麻痹(P<0.05)。且对照组假性球麻痹出院时与3个月后比较饮水试验也有明显改善(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者对真假性球麻痹的治疗比较

3 讨论

吞咽功能障碍是脑卒中最常见并发症之一。正常吞咽是一个感觉，运动事件顺序发生，完成将食物从口腔到胃内的转移，同时保护气道的过程。一般分为口腔准备期，口腔期，咽期和食道期[3]。脑卒中后吞咽功能障碍为前三期单独或同时发生的障碍。口腔准备期和口腔期主要由于唇闭合差，咀嚼肌，颊肌和舌肌的肌力减弱所致，咽期则因为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经核受损或双侧锥体束损害造成。

Jeffrey等[4]将吞咽康复方法总结为三大类：(1)补偿性策略，改变食物通过的途径或方向，以减轻吞咽障碍的症状。(2)间接策略，患者不进食，通过其他动作的训练提高吞咽相关神经肌肉的控制能力。(3)直接策略，直接做吞咽动作，改善吞咽的病理生理状况。在上述康复治疗的基础上，目前神经肌肉电刺激在吞咽障碍的治疗方面的使用亦得到国内外的关注[5]。

本研究发现：(1)应用综合性吞咽康复训练及吞咽治疗仪进行电刺激，可以有效改善患者的吞咽功能。(2)因有效改善了患者的进食噎呛，且注意了患者进食时体位及进食方法及种类的调整，明显改善了患者入院后吸入性肺炎的发生，是患者营养状态改善，促进了脑卒中的恢复及病情的稳定，大大缩短了急性期入院治疗时间，减少了医疗资源的投入。(3)研究表明早期对患者进行吞咽困难的综合治疗，可有效改善患者脑卒中生活质量，但吞咽困难3个月后与出院时情况比较两者无差异，考虑与患者出院后是否仍坚持康复训练及严格药物治疗相关，提示吞咽困难患者应长期规范化的康复治疗。出院后家庭康复很重要。(4)2组间真性球麻痹及假性球麻痹治疗效果存在差异，对照组假性球麻痹吞咽障碍的自然恢复率相对较高。国外学者曾报道一侧皮层梗死后主要是通过对侧代偿来改善早期吞咽功能[6]，因此单侧梗死后引起的吞咽障碍恢复较好。但综合康复治疗组的进食功能恢复在真/假性球麻痹中都有一定程度的改善。(5)吞咽障碍的改善是一个综合治疗过程，应调动家属及患者的积极性，使其投入到此项治疗中，本研究康复训练方法采用一半时间医生指导，一半时间家属配合指导训练的方法同样取得良好的治疗效果。

综上所述，综合应用吞咽训练及吞咽治疗仪可明显改善患者的吞咽困难，以往国内相关报道随机化不充分，治疗缺乏不同表现形式的针对性治疗，值得在今后的研究中进一步探索。

1 Falsetti P,Acciai C,Palilla R,et al.Oropharyngeal dysphagia after stroke:incidence,diagnosis,and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabibitation unit.J Stroke Cerebrovase Dis,2009,18:329-335.

2 杨娜，刘翠红，朱庆宇，等.脑卒中偏瘫患者康复治疗中应用心理治疗的临床研究.中国医学创新，2013,10：115-116.

3 方丽波，王拥军.脑卒中后吞咽困难的康复及治疗.中国康复理论与实践，2005，11：404-405.

4 Jeffrey BP,Jennifer CD.Mikoto B.Evalution and treatment of swallowing impairments.Am Fam Physician，2000,61:2452-2462.

5 Clark H,Lazarus C,Arvedson J,et al.Evidence-based systematic review：effects of neuromuscular electrical stimulation on swallowing and neural activation.Am J Speech Lang Pathol,2009,18:361-375.

6 Khedr EM,Abo-Elfetoh N,Ahmed MA,et al.Dysphagia and Hemispheric stroke:a transcranial magnetic study.Neurophysiol Clin,2008,38:235-242.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.014

101200 北京市平谷区医院神经内科

R 743.3

A

1002-7386(2014)04-0519-03

2013-08-21)