咪达唑仑联合丙氨酰谷氨酰胺预防腹部全麻术后应激反应的临床研究

邢军锋 冯力彬 张自强 彭军路 于晓光

·论著·

咪达唑仑联合丙氨酰谷氨酰胺预防腹部全麻术后应激反应的临床研究

邢军锋 冯力彬 张自强 彭军路 于晓光

目的探究咪达唑仑联合丙氨酰谷氨酰胺(Aln-Gln)预防腹部全麻术后应激反应的效果。方法选取上腹部择期手术患者202例，随机分为观察组(n=102)和对照组(n=100)。观察组术前1 d和术后3 d给予丙氨酰谷氨酰胺持续静脉泵入。术后患者清醒并拔除气管插管后给予咪达唑仑48 h镇静，使Ramsay评分控制在2～3分。对照组术前只给予等容量0.9%氯化钠溶液静脉滴注。观察术后平均动脉压、心率、血糖、血清白蛋白、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、胃肠功能紊乱、应激性溃疡等情况的变化。结果观察组较对照组在术后平均动脉压、心率、血糖、血清白蛋白、TNF-α、IL-6值、胃肠反应及胃潜血程度方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论咪达唑仑术后镇静联合Aln-Gln术前营养可以减少术后应激反应的发生。

咪达唑仑；丙氨酰谷氨酰胺；加速康复外科；应激反应；腹部手术

应激反应是机体对各种强烈刺激产生的以神经-内分泌变化为主的一系列非特异反应。手术所造成的创伤性应激持续存在可造成交感神经系统张力异常增高，同时谷氨酰胺(Gln)大量消耗，使机体处于负氮平衡状态，功能与代谢紊乱，影响预后[1]。本研究通过对观察组实施术后咪达唑仑持续镇静、术前早期静脉给予Aln-Gln，与对照组单纯围手术期营养支持进行对照，旨在评价观察组干预方法对预防术后应激反应的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年9月我院收治的202例腹部非胃肠道择期全麻手术病例，其中胆囊结石、胆囊炎胆囊切除术65例，肝癌根治术34例，胆总管切开取石术30例，胰腺癌24例，胆管癌切除术21例，胆囊癌根治术16例，脾切除8例，肝脓肿切开引流术4例。随机分为观察组102例、对照组100例，观察组男53例，女49例；年龄(52.0±9.8)岁；体重(7.4±10.1)kg。对照组男54例，女46例；年龄(53.3±10.6)岁；体重(70.4±10.5)kg。2组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 入选条件 (1)血压≤高血压I级。(2)无严重心律失常。(3)无胃肠道溃疡等出血性疾病。(4)无糖尿病，空腹血糖<6.1 mmol/L。(5)血清白蛋白>35 g/L。(6)上腹部非胃肠道择期全麻手术。(7)入选患者签署知情同意书。

1.3 研究方法 观察组：术前1 d和术后3 d每日给与Aln-Gln 20 g，持续24 h静脉泵入。术后患者清醒并拔除气管插管后给予咪达唑仑0.05 mg/kg静脉注射，后以0.05 mg·kg-1·h-1微量泵匀速维持，根据Ramsay评分2 h观察1次意识并调整药物泵入速度，使评分控制在2～3分，连用48 h。对照组：术前给予等容量0.9%氯化钠溶液替代Aln-Gln静点。2组均于术前8 h禁食，术后6 h开始给予低渗性肠内营养剂。

1.4 观察指标 (1)观察术后3 d有无恶心呕吐、腹胀腹泻等胃肠功能紊乱发生。(2)记录手术通知前的血压、心率、空腹血糖，以免精神紧张造成数据失真。记录术后3 d每天基础平均动脉压、心率、空腹血糖值，并求平均值。(3)检测术前及术后第7天的血清白蛋白值。(4)术后3 d每8小时检查胃液潜血，记录潜血最显著的情况。(5)用酶联免疫吸附实验(ELISA)法检测术前及术后24 h的TNF-α、IL-6值。

2 结果

2.1 2组手术前后各项指标比较 观察组术后血压降低，血糖、TNF-α、IL-6升高，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后心率、血清白蛋白与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后血压、心率、血糖、TNF-α、IL-6升高，血清白蛋白降低，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组间术后比较，对照组血压、心率、血糖、TNF-α、IL-6较观察组高，血清白蛋白较观察组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后各项指标比较

表1 2组手术前后各项指标比较

组别时间平均动脉压(mmHg)心率(次/min)血糖(mmol/L)白蛋白(g/L)TNF-α(ng/L)IL-6(ng/L)观察组(n=102)术前101±976±125.2±0.539.8±2.528±1213±6术后 96±5*76±10.66.6±0.6*38.9±3.4 54±13* 43±13*对照组(n=100)术前102±878±125.3±0.439.2±2.926±9 11±8 术后 106±8*# 81±10*#7.2±1.1*#36.5±3.2*#68±20*#56±16*#

注：与组内术前比较，*P<0.05； 与观察组术后比较，#P<0.05

2.2 2组术后胃肠功能紊乱发生情况比较 观察组胃肠功能紊乱情况发生低于对照组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后胃肠功能紊乱情况比较 例(%)

2.3 2组胃液潜血程度的比较 观察组胃液潜血程度较对照组轻，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后胃液潜血程度比较 例

3 讨论

丹麦外科医生Kehlet于2001年提出了加速康复外科(fast-track surgery，FTS)的理念[2]，旨在用各种已证实的有效措施来减少围手术期应激反应，是一系列措施组合而产生的协同效果。手术创伤作为应激原强烈兴奋蓝斑-交感-肾上腺髓质系统(LC/NE)和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)，产生过量儿茶酚胺和糖皮质激素作用于全身各器官，过度应激状态使Gln大量消耗，它是细胞增殖时核酸合成的底物，与组织修复密切相关，其缺乏导致负氮平衡，同时Gln亦是胃肠道细胞的重要燃料，Gln的匮乏导致肠黏膜屏障功能受损，造成细菌和毒素移位，胃肠功能紊乱、应激性溃疡发生，出现全身炎性反应综合征，甚至多器官功能衰竭。这也是胃肠道成为创伤后应激反应中心器官的原因[3]。

本研究显示，观察组术后血压较术前有显著下降， Uchida等[8]研究证实应用咪达唑仑麻醉诱导后血压有所下降，另有研究证实咪达唑仑对交感神经活动抑制显著，且有向迷走神经张力相对占优势方面转移的趋势[9]，因此可导致心率减慢[10],与对照组术后心率显著增快对比，观察组心率得到了抑制。2组术后TNF-α和IL-6均显著增高，但观察组升高程度明显低于对照组，Wischmeyer等[11]发现，经肠外给予Gln能下调内毒素血症动物TNF-α和IL-1β的水平，且与动物病死率下降和器官功能保护相关。应激状态下糖异生加速、糖皮质激素释放增加导致血糖升高，尤其是外科手术后患者中，92%以上空腹血糖高于7.0 mmol/L[12]，观察组术后血糖较术前虽有明显升高，但升高程度明显低于对照组，且血糖水平不影响伤口愈合。观察组术后血清白蛋白较术前无明显降低，差异无统计学意义(P>0.05)，但明显高于对照组，研究显示Aln-Gln治疗剂量能够改善负氮平衡状态[13]。本研究对2组患者胃潜血程度进行等级处理，并对胃肠反应情况进行对比，2组间差异有统计学意义(P<0.05)，提示术后常规行胃液潜血检查，可以及早发现应激性溃疡，防治胃肠损害。

总之，咪达唑仑术后镇静联合Aln-Gln术前营养对减少术后应激反应的发生效果显著，不失为加速患者术后康复的有力手段。

1 黄克强，林言箴，祝学光，等主编.腹部外科理论与实践.第2版.北京：科学出版社，2011.203.

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3 Wilmore DW,Smith RJ,O’Dwyer ST, et al The gut:a cental organ after surgical stress.Surgery, 1988,104:917-923.

4 Baughman VL.Brain protection during neurosurgery.Anesthesiol Clin North America，2002,20:315-327.

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6 Fang Y, Hu J, Wu Z, et al.Changes of seral TNF-alpha, IL-6 and IL-10 level after implantation of valved bovine jugular vein conduit in complex congenital heart diseases.Zhongguo Xiufu Chorngjian Waike Zazhi，2009，23:877-881.

7 姚尚龙.静脉全麻的临床应用与进展.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31：379

8 Uchida S,Yamada H,Li XD, et al.Effects of Ginkgo biloba extract on pharmacokineics and pharmacodynamics of tolbutamide and midazolam in healthy volunteers.J Clin Pharmacol,2006,46:1290-1298.

9 李继昌，庄心良，李士通.咪达唑仑不同镇静程度对对心率变异性的影响.中华麻醉学杂志，1998，18：391.

10 Abdul-Latif MS, Putland AJ, Mc Cluskey A, et al.Oral midazolam premedication for day case breast surgery, a randomised prospective double-blind placebo-controlled study.Anaesthesia, 2001,56:990-994.

11 Wischmeyer PE, Riehm J, Singleton KD, et al.Glutamine attenuates tumor necrosis factor-alpha release and enhances heat shock protein 72 in human peripheral blood mononuclear cells.Nutrition，2003，19:1-6.

12 孙昀，耿小平.SICU病人术后应激性高血糖的调控.肝胆外科杂志，2007，15：154.

13 郑亚民，伍晓汀，李月春.谷氨酰胺双肽在腹部外科围手术期临床应用的系统评价.中华临床营养杂志，2005，13：214.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.014

项目来源：石家庄市科技局科技支撑计划项目(编号：131460573)

052160 河北省藁城市人民医院重症医学科(邢军锋)，检验科(冯力彬),肝胆外科(张自强、彭军路、于晓光)

R 614

A

1002-7386(2014)07-1000-03

2013-11-27)