恶性肿瘤择期手术患者营养风险及营养支持情况调查

高淑清 谢琪 刘方芳 郭莉

·调查研究·

恶性肿瘤择期手术患者营养风险及营养支持情况调查

高淑清 谢琪 刘方芳 郭莉

目的应用NRS2002标准对恶性肿瘤择期手术患者开展术前营养风险及围手术期营养支持情况进行调查。方法连续选择符合研究方案要求的恶性肿瘤择期手术的普通外科、胸外科患者住院患者99例,采用 NRS2002评判标准进行营养风险筛查；出院后对患者围手术期营养支持方式、能量、营养素供给进行调查。结果恶性肿瘤择期手术患者营养风险发生率为45.5%，有营养风险的患者中91.1%接受了营养支持，无营养风险的患者中83.3%接受了营养支持，肠外营养与肠内营养的比例平均为4.25∶1。非蛋白热氮比只有4.65%符合治疗要求。结论恶性肿瘤择期手术患者具有较高的营养不良风险,营养支持存在相当大的盲目性，营养支持方式单一，以肠外营养为主，营养支持配方不合理。

恶性肿瘤；营养风险；营养支持

恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，营养不足发生率很高。营养不足对疾病的发展、转归及临床治疗效果等方面的不利影响已经引起广泛的重视。而多项研究显示，恶性肿瘤营养风险发生率远高于营养不足发生率[1，2]。营养风险是指由于营养因素导致临床结局受影响的风险，包括营养不足和对营养状况有“潜在影响”的因素。如果能够及时发现存在营养风险的患者并给予科学合理的营养支持，将大大改善患者的临床结局。本文采用中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用的的营养风险筛查2002(nutritional risk screening2002,NRS2002),对我院择期手术的恶性肿瘤住院患者营养风险、营养支持情况进行调查，探讨临床治疗过程中营养支持的必要性和科学性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年7月至2011年9月我院符合研究方案要求的恶性肿瘤需择期手术的普通外科、胸外科患者住院患者99例,均知情同意。其中男67例，女32例；年龄25～78岁，平均年龄(60±11)岁；消化道肿瘤91例，呼吸系统肿瘤6例，其他部位肿瘤2例。患者入选标准：(1)年龄18～90岁；(2)病理最终确诊为恶性肿瘤的住院患者；(3)入院次日8 时前未行手术，7 d内拟行胸腹大手术；(4)神志清楚，能够进行有效的语言沟通。排除标准：不符合入选标准中任何一条均被排除。

1.2 调查方法

1.2.1 NRS2002方法及评分标准：所有入院诊断为恶性肿瘤的患者在入院后48 h内， 由受过专门培训的营养医师采用NRS-2002 的方法[3]进行营养风险筛查。列入本研究的所有患者均为择期手术的恶性肿瘤患者， 应在总分中加入2分[4]。体重指数(body mass index，BMI)的评定采用中华人民共和国卫生部疾病控制司颁布的标准[5]。

1.2.2 营养支持状况调查：通过查阅出院病历调查患者住院期间的营养支持方式及内容。营养支持包括肠外营养(parenteralnutrition，PN)与肠内营养(enteral nutrition，EN)。PN记录各种脂肪乳剂、氨基酸营养制剂，肠内营养EN 定义为经管饲或经口补充营养(oral nutritional support，ONS)，把应用的肠内营养和/或肠外营养制剂能量大于 2 090 kJ(500 kcal)持续3 d以上的患者列为营养支持病例。

1.3 质量控制 调查数据均由医院营养科接受过统一标准化培训的专业营养医师进行收集，并经过预试验纠正并及时反馈调查表中的问题。体重、身高的测量采用中华人民共和国卫生部疾病控制司建议的方法[5]。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，本研究中描述性资料使用频数、百分比方式表示。

2 结果

2.1 营养风险发生率及分布 99例符合纳入标准的患者中有营养风险的患者45例，总的营养风险发生率为45.5%(45/99)，肿瘤发生部位不同，营养风险发生率也不同，其中上消化道肿瘤患者的营养风险发生率最高，为52.2%(35/67)，其次为下消化道肿瘤患者的营养风险发生率为33.3%(8/24)，呼吸系统肿瘤为16.6%(1/6)，提示上消化道肿瘤患者的营养风险发生率明显高于其他部位肿瘤患者。

2.2 营养支持情况

2.2.1 营养支持种类及分布：所有受调查患者中，术前均未给予任何形式的营养支持，术后有86例患者实施了营养支持，营养支持率达86.9%(86/99)，其中PN达85.8%(85/99)，EN为20.2%(20/99)，PN∶EN=4.25∶1。见表1。

表1 择期手术肿瘤患者营养支持途径 n=99

2.2.2 营养风险和营养支持的关系：存在营养风险的45例患者中，有91.1%(41/45)实施了营养支持，8.89%(4/45)的患者未得到任何形式的营养支持；而在无营养风险的54例患者中，营养支持率高达83.3%(45/54)。见表2。

2.2.3 非蛋白热氮比调查：86例给予营养支持的患者，非蛋白热氮比﹤100∶1占4.65%，(100～200)∶1为4.65%，其余90.7%的患者非蛋白热氮比均在200∶1以上，其中29.07%的患者非蛋白热比在500∶1以上。见表3。

表2 营养风险和营养支持的关系

表3 营养支持患者非蛋白热氮比 n=86

3 讨论

在目前常用的营养评估工具中，NRS2002工具是至今唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养风险筛查工具。陈伟等[6]在2005年已证实了该方法在中国住院病人中的可行性。中华医学会肠外肠内营养学分会也推荐使用NRS2002作为住院患者营养筛查工具。于康等[4，7]的研究表明NRS2002适用于恶性肿瘤及恶性肿瘤择期手术的住院患者。

本研究显示，恶性肿瘤择期手术患者营养风险发生率高达45.5%，不同部位的肿瘤营养风险发生率不同，消化道肿瘤营养风险发生率高，尤其是上消化道肿瘤营养风险发生率达52.2%，与周莉等[8]研究结论近似，表明消化系统尤其是上消化道恶性肿瘤患者更易发生营养摄入障碍， 因此更需重视临床营养支持问题。

根据欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN)建议，营养支持应整合于整个治疗过程中，对存在营养风险的择期手术患者应在术前进行预防性营养支持[9]。本研究结果表明，所有受调查患者中，无论有无营养风险，术前均未给予任何形式的营养支持，一方面是由于临床医生对此未引起足够重视，另一方面患者家属出于对恶性肿瘤的恐惧，迫切要求尽早手术切除肿瘤，而错过最佳营养治疗时机。国内有学者已证明对于有营养风险的恶性肿瘤患者术前给予预防性肠内营养支持有助于改善术后营养状况，提高术后胃肠道免疫功能，加快术后体质量恢复[10]。本研究术后营养支持率达86.9%，超过45.5%的营养风险发生率，存在过度应用营养支持的情况，肠外与肠内营养的应用比例为4.25∶1，与国内医院肠外营养与肠内营养的应用比例[11]相近，存在肠内营养支持比例偏低的问题，而营养支持应以肠内营养为主[12]。NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查方案，是国际上第一个采用循证医学方法开发的营养评估工具，是判断住院患者是否具有营养支持适应证的较好工具。对NRS≥3 分，即有营养风险的患者，应结合其具体的临床情况，有针对性地进行营养支持[13]。本研究显示，在有营养风险的患者中，有91.1%实施了营养支持，8.89%的患者未得到任何形式的营养支持；而在无营养风险的患者中，营养支持率高达83.3%。本调查表明肿瘤患者的营养支持尚存在一定的盲目性。合理的热氮比是保证机体正氮平衡的重要物质基础之一，根据不同应激代谢状态，非蛋白热氮比保持在 100∶1～200∶1 较为合理，本研究显示，86例给予营养支持的患者中，只有4.65%的患者非蛋白热氮比符合营养支持要求，表明营养支持配方极不合理。此值过低将导致蛋白质浪费，增加肝肾负担，过高导致患者发生蛋白质营养不良，从而影响临床结局。

目前省内医院临床医生大多是根据个人临床经验和家属要求来决定是否给予营养支持，对患者的营养支持缺乏一定的标准以及确切的临床依据，常常出现营养支持不足或营养支持过度等情况。因此有必要对患者进行营养状况评估，并根据评估结果决定是否进行营养支持及支持方式，尤其是目前住院费用过高问题已引起各级政府的重视，故本研究可以为卫生行政部门制定相关政策提供依据。

1 于康,周晓蓉,郭亚芳.恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用状况调查.肿瘤学杂志，2011,17：408-411.

2 杨平、陈博、武晓汀.胃癌住院患者营养风险及临床营养支持现状调查.中国普外基础与临床杂志，2011,18：620-624.

3 Kondruo J，Allison SP，Elisa M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clinical Nutrition，2003，22：415-421.

4 于康，夏莹，王孟昭，等.营养风险筛查和主观全面评定用于肺癌非手术患者营养筛查的比较.中国临床营养杂志， 2008，16：349-352.

5 中华人民共和国卫生部疾病控制司主编.中国成人超重和肥胖症预防控制指南.北京:人民卫生出版社，2006.1-46.

6 陈伟，蒋朱明，张永梅，等.欧洲营养风险调查方法在中国住院患者的临床可行性研究.中国临床营养杂志，2005,13:137-141.

7 乔坤，王正，林少霖，等.肺癌手术病人营养风险及对临床结局的影响.肠外与肠内营养，2010,17：224-226.

8 周莉，杨晶，徐秀娟.肿瘤患者的营养风险筛查100例分析.同济大学学报(医学版)，2010,31：89-91.

9 Jens K，Henrikh N，Ole H，et al.Nutri-tional risk screening (NRS 2002): a new methodb ased on an analysis of controlled clinicaltrials.Clin Nutr，2003，22：321-336.

10 沈爱君，方立艳.胃癌患者术前营养风险筛查及预防性肠内营养支持与护理.现代实用医学，2009,21：779-780.

11 杨平，陈博，伍晓汀.胃癌住院患者营养风险及临床营养支持现状调查.中国普外基础与临床杂志，2011,18：620-624.

12 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003,23：67.

13 Kondrup J， Allison SP， Elia M， et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clinical Nutrition， 2003，22: 415-421.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.055

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20100399)

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院营养科

R 459.3

A

1002-7386(2014)21-3334-03

2014-06-12)