胃肠道肿瘤术后早期肠内肠外营养支持疗法的临床研究

杨庆民 郭雄飞 张如录

·论著·

胃肠道肿瘤术后早期肠内肠外营养支持疗法的临床研究

杨庆民 郭雄飞 张如录

目的研究胃肠道肿瘤术后的早期肠内肠外营养支持的时间关系。方法选择行胃肠道肿瘤根治手术治疗的患者172例，随机分成A、B、C和D组4组，每组43例，分别于手术后12、24、36和48 h给予肠内肠外营养支持，其中A组、B组和C组为试验组，D组为对照组。比较4组术后的肠蠕动恢复，肛门排气的时间及腹部不适的发生情况。结果与D组相比，A组、B组和C组的术后肠蠕动恢复时间缩短，肛门排气时间缩短，但是A组和B组腹胀腹痛的发生率升高(P<0.05)，而C组未见明显升高(P>0.05)。结论胃肠道肿瘤术后12 h可以行早期肠内肠外营养支持，但是考虑到严重的腹痛腹胀等不良反应，应行36 h早期肠内肠外营养支持的开始时间，加快术后肠道功能的恢复。

胃肠道手术；肠内肠外营养支持；根治手术；起始时间

肠外营养是一种不经消化系统的营养方式，但是由于其能抑制胃肠道的蠕动，会造成胃肠道功能的衰退。肠内营养是符合生理情况的给养方式，但是其能引起腹痛、腹胀等胃肠道的并发症，也可能会发生误吸，引起严重的窒息和感染等并发症[1，2]，所以行肠内肠外营养的联合支持疗法在达到患者的对各类营养物质需求的同时，又能减少并发症的发生。随着胃肠道肿瘤根治术后肠内肠外营养的支持被越来越多的关注，行早期的肠内肠外营养支持被医学界广泛认可，但是对于早期肠内肠外营养的起始时间存在争论[3，4]，恰当的选择行肠内肠外营养的起始时间，已经成为胃肠道肿瘤根治术后的首要解决问题。本文通过对行胃大部切除术的患者进行研究，探讨早期肠内肠外营养支持恰当的起始时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2013年6月曲周县医院和永年县第一医院行胃肠道肿瘤根治手术治疗的患者172例，其中男97例，女75例；年龄(46±28)岁。均行胃大部切除术或胃十二指肠根治术，完成消化道的重建。患者随机分成A、B、C和D组4组，每组43例。分别于手术后12、24、36和48 h给予肠内肠外营养支持。其中A组男24例，女19例，年龄(44±27)岁；B组男25例，女18例，年龄(46±27)岁；C组男26例，女17例，年龄(45±29)岁；D组，男22例，女21例，年龄(47±28)岁。其中A组、B组和C组为试验组，D组为对照组。4组年龄、性别比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 肠内肠外营养支持疗法 术后行鼻肠管喂饲，开始时间为12、24、36、48 h行肠内营养支持,肠内营养支持的方法为术后第1天即给予氨基酸型肠内营养支持，总量为200 ml，10 h泵入完成。术后第2天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量300 ml，10 h泵入完成。术后第3天，继续给予氨基酸型肠内营养支持，总量500 ml，10 h泵入完成。术后第4天，给予自制均浆膳，即牛奶和蔬菜等研磨形成的“自然食物”800 ml，10 h泵入完成。术后第5、6、7天，继续给予自制均浆膳，1 000 ml，10 h泵入完成。每天同时进行肠外滴注碳水化合物等营养物质进行能量的补充。

1.3 观察指标 比较4组术后的生命体征以及肠蠕动恢复，肛门排气的时间及腹部不适的发生情况。

2 结果

2.1 4组患者生命体征比较 全部患者均手术顺利，术后7 d的生命体征稳定。血压、呼吸、脉搏和体温差异未见统计学意义(P>0.05)。见表1。

生命体征A组B组C组D组体温(℃)36．7±1．336．5±1．236．4±1．436．9±1．6脉搏(次/min)89．1±23．584．7±25．887．2±19．891．4±21．3收缩压(mmHg)110．7±37．2115．3±43．7109．8±40．6111．4±42．4呼吸(次/min)22．4±5．821．2±6．720．9±5．324．1±7．1

2.2 4组胃肠道不适与功能恢复情况 与48 h行肠内肠外营养支持的D组相比，A、B和C组胃肠功能恢复加快，肠蠕动时间提前，首次肛门排气提前(P<0.05)。与12 h行肠内肠外营养支持的A组相比，B和C组2组的胃肠功能并没有明显减慢，肠蠕动时间的时间差异无统计学意义(P>0.05)，首次肛门排气时间差异无统计学意义(P>0.05)。但是通过临床的观察，与48 h行肠内肠外营养支持的D组和行36 h行肠内肠外营养支持的C组相比，A组和B组腹部的不良反应以及主诉腹部不适的人数明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组胃肠道不适与功能恢复情况 ±s

注：与C组比较，*P<0.05；与D组比较，#P<0.05

3 讨论

肠外营养支持疗法能产生饱感综合征，这会抑制胃肠的蠕动，长期进行会导致胃肠道功能的衰退，所以美国和欧洲的肠内肠外营养指南建议，在可以进行或者是部分进行肠内营养支持的时候，不建议行完全的肠外营养支持疗法[5，6]。但是肠内营养支持的并发症也很多，如恶心、腹痛腹泻、肠鸣减低、腹胀气等，均限制肠内营养的广泛应用，此外，部分患者不能耐受肠内营养的支持疗法，部分患者胃肠道吻合部瘘的存在都会限制肠内营养的应用[7，8]。行肠内肠外营养支持疗法就可以减少并发症，加快患者胃肠道功能恢复的同时，减轻患者的痛苦。

在行肠内肠外营养支持的起始时间上，尚存在争议且未有定论。曾山崎等[2]认为其认为在胃肠道手术后的6 h即可以行早期的肠内肠外的营养支持，虽然腹痛腹胀的发生率升高，但是其胃肠道的功能恢复也较早。而陈素梅等[3]通过流行病学的调查研究显示，急性胰腺炎术后24～48 h开始行早期的肠内肠外的营养支持，其各种并发症和感染率都明显下降，其效果明显优于24 h之前或者48 h之后[4]。但是对于行肿瘤根治术的患者，由于其部分的胃肠道被切除，其营养支持的策略和患者对营养支持的反应与普通胃肠道手术和急性胰腺炎也不完全相同。通过研究我们也发现与行48 h后肠内肠外营养支持相比，行12、24和36 h后肠内肠外营养支持的患者胃肠功能恢复加快，肠蠕动时间提前，首次肛门排气提前。这说明肠内肠外的营养支持的起始时间提早能够加快胃肠道功能的恢复[9，10]。但是通过临床的观察，与36 h和48 h后行肠内肠外营养支持的患者相比，行12 h和24 h后肠内肠外营养支持疗法的腹部的不良反应以及主诉腹部不适的人数明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。说明在不增加腹部不良反应发生率的情况下，应行36 h行肠内肠外营养支持疗法能够加快患者胃肠功能的恢复[11]。此外，术后7 d的生命体征监测和生化指标的常规监测未发现明显的差异，这说明肠内肠外营养支持疗法安全、可靠。

综上所述，行12、24、36和48 h的肠内肠外营养支持疗法，通过实验观察的对比，发现行36 h的肠内肠外营养支持疗法能够在不提高不良反应发生率的情况下，加快胃肠道的功能恢复。

1 陈娟，王玉珍.肠内营养支持治疗对重症肝硬化患者肝功能的影响.河北医药，2013,35：1795-1797.

2 曾山崎,胡石奇.胃肠道肿瘤手术后早期肠内营养支持起始时间的临床观察.实用医学杂志，2010,26：2321-2323.

3 陈素梅,熊光苏,吴叔明,等.不同时间开始的肠外营养与肠内营养对急性胰腺炎影响的对比.中华临床营养杂志，2012,20：363-368.

4 Wu XM,Ji KQ,Wang HY,et al.Total enteral nutrition in prevention of pancreatic necrotic infection in severe acute pancreatitis.Pancreas,2010,39:248-251.

5 王东升,夏彩宁,何立新,等.胃癌根治术后肠外肠内联合序贯营养支持疗效观察.河北医药，2013,35：2477-2478.

6 Lidder PG，Lewis S．Preoperative and postoperative nutrition．Hosp Med，2004，65：717-720．

7 王瑞萍.重度颅脑损伤患者静脉营养支持的临床研究.河北医药，2012,34：1690-1691.

8 Banning M．Bacterial and the gastrointestinal tract：beneficial and harmful effects．Br J Nuts,2006，15：144-149．

9 于颖剑，高鹏志，陶晓峰，等.时间医学在重症胰腺炎早期节律性肠内营养的临床获益性研究.河北医药，2011，33：1522-1523.

10 Tanguy M，Seguin P，Maliedant Y．Bench-to-bedside review：routine postoperative use of the nasogastric tubeutility or futility.Crit Care Med,2007，11：201-205．

11 赵青菊．早期肠内营养对重型颅脑损伤病人免疫功能及并发症的影响．中国临床神经外科杂志，2010，15：283-285．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.033

057250 河北省曲周县医院外二科(杨庆民)，普外科(张如录)；河北省永年县第一医院外二科(郭雄飞)

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1002-7386(2014)21-3286-02

2014-03-12)