射频消融髓核成形技术在椎间孔镜TESSYS手术中的辅助应用

张隆 田苡任 田志 陈佳 郑旺 李西成 时莉芳

·论著·

射频消融髓核成形技术在椎间孔镜TESSYS手术中的辅助应用

张隆 田苡任 田志 陈佳 郑旺 李西成 时莉芳

目的对比观察射频消融髓核成形术辅助椎间孔镜TESSYS手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法术前确诊为单节段腰椎间盘突出症患者50例，均存在腰痛伴下肢疼痛不适。随机分为椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除术组(Ⅰ组)25例和射频消融髓核成形术辅助TESSYS技术髓核摘除术组(Ⅱ组)25例。男29例，女21例；年龄22～57岁，平均37.4岁。评价采用疼痛视觉模拟评分(VAS)和改良MacNab 评分评估患者术后腰部功能恢复的情况。结果2组患者均顺利完成手术，平均手术时间：Ⅰ组(84.36±6.94)min，Ⅱ组(98.92±19.31)min，差异有统计学意义(P<0.05)。随访时间6～19个月，平均(11.14±3.31)个月，术后患者腰疼末次随访VAS评分：Ⅰ组(2.50±0.54)，Ⅱ组(2.01±0.578)；患者术后即刻、术后3个月、末次随访下肢疼痛VAS评分，组内比较：术后和末次随访腰疼及下肢疼痛VAS评分较术前明显改善(P<0.05)。组间比较：末次随访腰部疼痛VAS评分Ⅱ组优于Ⅰ组(P<0.05)；末次随访下肢疼痛VAS评分2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。按照MacNab评分标准，末次随访时Ⅰ组：优10例，良12例，可3例，优良率88%。Ⅱ组：优13例，良10例，可2例，优良率92%，至随访结束2组患者均无1例出现复发。结论对于椎间盘源性腰痛合并下肢放射痛患者，射频消融髓核成形术辅助TESSYS技术髓核摘除术近期疗效良好。

射频；内窥镜； 腰椎间盘突出症； 髓核摘除

随着社会进步及生活方式的改变，腰椎间盘突出症的发病年龄有年轻化趋势，对于保守治疗效果欠佳的患者，脊柱微创手术更容易让患者接受已成为治疗的首要选择。TESSYS技术通过扩孔钻扩大神经孔，形成工作通道，到达突出游离椎间盘的位置然后摘除髓核。而射频消融髓核成形术有是对于椎间盘源性腰痛应用较多的微创技术。本文对我科均为腰腿痛的腰椎间盘突出患者50例随机分组，对比观察射频消融髓核成形术辅助椎间孔镜TESSYS手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年5月我科收治的术前确诊为单节段腰椎间盘突出症患者50例，均存在腰痛伴下肢疼痛不适。随机分为椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除组(Ⅰ组)25例和射频消融髓核成形术辅助TESSYS技术髓核摘除术组(Ⅱ组)25例。男29例，女21例；年龄22～57岁，平均年龄37.4岁；平均病程15.3个月。椎间盘突出类型：旁中央型10例，外侧型38 例，游离型2 例。病变节段：L3～43例 L4～533 例，L5～S1 14例。纳入标准：(1)初次手术；(2)具有明确腰退痛病史；出现相应下肢肌力减退，感觉麻木，腱反射减弱，患肢直腿抬高试验阳性；(3)X线片、CT、MRI 检查显示单节段腰椎间盘突出，无椎间盘钙化或椎体后缘离断，无腰椎不稳或滑脱；(4)患者临床症状与影像学相符；(5)经保守治疗3个月以上无效。2组患者的年龄、性别比、病程、随访时间和术前腰痛及下肢放射痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

指标I组Ⅱ组P值性别(男/女，例)14/1115/100．31年龄(岁)36．28±7．6238．44±7．170．77病程(月)14．96±7．3515．60±6．980．75随访时间(月)10．88±3．0711．40±3．570．58术前腰痛VAS评分(分)5．36±1．385．40±1．290．92术前下肢痛VAS评分(分)7．90±1．147．67±1．180．68

1.2 手术方法 手术前准备:术前神经功能检查与评估。2个平面的MRI确定突出的性质。拍CT评价突出物是否有钙化，在CT中初步测量手术的穿刺点、穿刺角度、穿刺距离等，以供术中参考。拍腰椎的X线片确定椎间孔的大小和髂脊的高度。如果椎间孔比较大，在L2～L3和L3～L4水平，旁开中线10 cm就足够了。如果，椎间孔正常大小椎间盘突出在L4～L5和L5～S1水平，旁开中线12～14 cm。肥胖、椎间孔狭小、小关节增生的患者旁开的距离要大一点。我们的经验是：术前CT测量更有助于手术中的操作。

1.2.1 患者体位：患者俯卧位于弓形架上，并保持腰椎处于中立位使腰椎后凸，腹部悬空，双上肢置于头侧远离躯干两侧。用C 型臂X 线机仔细确定标准腰椎正侧位透视影像，正位像上棘突位于椎弓根连线中央，侧位像上椎体终板互相平行，手术节段位于透视影像的中央。

1.2.2 确定进针路线: 首先沿着棘突标记后正中线，然后标记两侧髂脊最高点的连线。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。侧位X线片上标记出关节突上缘连线为安全线，穿刺针不能低于安全线，防止进入腹腔损伤重要脏器及大血管。

1.2.3 局部麻醉:手术前晚口服塞来昔布400 mg,手术前30 min静脉用帕瑞昔布40 mg，消毒铺单完成后，0.5%利多卡因进针点局部浸润麻醉。

1.2.4 椎间盘造影: 插入1 个18 G 的穿刺针到安全三角区，到达突出髓核的后外侧，沿18 G穿刺针插入22 G 针，到达突出的髓核。向椎间盘内注入1 ml 美兰+ 9 ml 造影剂的混合显影液。量的多少根据自己的感觉，美兰通常可以把病变的髓核染成蓝色。

1.2.5 手术操作过程: 导丝沿18 G穿刺针插入，退出穿刺针。在进针点皮肤处切开一个约8 mm 切口，沿导丝向小关节突方向逐级插入Joimax 公司提供的导杆-导管共四级扩张导管，退出第2、3 级导管，插入蓝色的(直径最小的环钻)环钻，到达上关节突的尖部，用手柄顺时针旋转环锯去掉小关节突远端增生的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔，待完成后，逆时针退出环锯，导丝保持在原位不动，按前述的方法再放入绿色、黄色、红色的环锯，用C 型臂透视确定环锯的位置，完成扩大椎间孔的工作。如果需要额外的局麻，可以拔出黄色套管，用21 G或22 G的针插入红绿套管之间向小关节注射局麻药。在切除小关节突的过程中进行正侧位透视扩孔钻不能超过椎弓根中线。取出环锯，放入工作通道，正确的位置应该是放在神经根的下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核，调节好的椎间孔镜放入通道，控制好水流后，将蓝染的椎间盘髓核组织用特制的髓核钳子取出，整个过程可通过椎间孔镜清楚地看到神经根，转动工作套管观看是否还有髓核碎片没有被清理。整个手术过程中患者是保持清醒的，手术需要术中与患者共同配合完成，尤其是对于钳夹物不确定是更应该询问患者的感受。此时Ⅰ组手术结束，Ⅱ组继续完成射频消融髓核成形术用ELLMAN 触发式可屈曲双极射频电极，消融长入纤维环内裂隙的肉芽组织和神经末梢，尽量使纤维环开口处皱缩，然后热凝皱缩成型。术毕向椎间孔内注射7 mg复方倍他米松注射液，减少术后下肢感觉异常的发生。用大量含有抗菌素的0.9%氯化钠溶液冲洗椎间盘创面及神经根周围组织。缝合伤口。

1.2.6 术后管理：术后只要患者能耐受3 h 即可下地活动，如有需要可口服塞来昔布等镇痛药物；术后2～6周内佩戴腰部支具活动，避免提重物、伸展身体。指导患者行腰背肌训练，稳定腰椎；3个月后临床复查。

1.3 疗效评定标准 比较术前、术后VAS 评分，采用MacNab 评分评定临床疗效。改良Macnab疗效评定标准：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

2.1 2组手术时间比较 2组患者均顺利完成手术，平均手术时间：Ⅰ组(84±7)min，Ⅱ组(99±19)min，Ⅰ组手术时间要快于Ⅱ组(P<0.05)。

2.2 2组并发症情况 术后3例患者出现“日光烧灼综合征”，Ⅰ组1例，发生率4.0%，Ⅱ组2例，发生率8.0%；术后1个月内均缓解，无其他手术并发症发生。

2.3 2组随访时间情况 2组随访时间6～19个月，平均(11±3)个月。

2.4 2组术后患者腰疼末次随访VAS评分 组内比较：术后和末次随访腰疼及下肢疼痛VAS评分较术前明显改善(P<0.05)。组间比较：末次随访腰部疼痛VAS评分Ⅱ组优于Ⅰ组(P<0.05)；末次随访下肢疼痛VAS评分2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组患者术前、术后腰部VAS评分比较 n=25,分，

注：与术前比较，*P<0.05；与Ⅰ组比较，#P<0.05

表3 2组患者术前、术后即刻、术后3个月、末次随访

注：与术前比较，*P<0.05

2.5 2组疗效比较 末次随访时Ⅰ组：优10例，良12例，可3例，优良率88.0%。Ⅱ组：优13例，良10例，可2例，优良率92.0%，至随访结束2组患者均无1例出现复发。

3 讨论

内窥镜下腰椎间盘手术近年来发展迅猛，从经Kambin安全三角区进入椎间盘内性椎间盘内减压的 (YESS技术)[1]到经椎间孔进入椎管内直接行神经根松解及减压的(TESSYS技术)[2],人们不断通过椎间孔来解决更大、更多的腰椎问题。椎间孔内窥镜摘除椎间盘突出，该入路方式跟后路手术相比对患者的创伤更小，也不会破坏脊柱的稳定性[3]。对于椎间孔镜的治疗效果,手术适应证的选择尤其重要。对于包容性和韧带下型腰椎间盘突出是YESS手术的最佳适应症。而Hoogland等设计的TESSYS手术对于能处理各种类型腰椎建瓯突出或脱出、行椎间孔扩大成形术；对于复发的腰椎间盘突出也有很好的治疗效果[4]。

本研究50例患者全部采用的是TESSYS技术髓核摘除术,都取得良好的手术效果。对于无腰椎不稳的腰椎间盘突出,单纯摘除压迫的髓核组织能取得良好的治疗效果。解除神经根周围的压迫及粘连的松解是手术成败的关键。在纤维内镜下进行，我们可以清晰的看见神经根周围突出的被蓝染的髓核组织，取出蓝染突出的髓核后能明显缓解神经根周围炎性免疫反应，以减轻患者临床症状。此时可以将工作套管进行旋转，从不同的方向观察是否还有残留的髓核组织。尽可能摘除髓核组织后，手术是否就此结束，本试验I组患者术后疼痛VAS评分及MacNab评分较术前均改善明显，短期内未出现复发患者。

而Ⅱ组继续完成射频消融髓核成形术用ELLMAN 触发式可屈曲双极射频电极，消融长入纤维环内裂隙的肉芽组织和神经末梢，尽量使纤维环开口处皱缩，然后热凝皱缩成型。射频消融髓核成形术是一种治疗治疗椎间盘源性的下腰痛的微创方法。它作用机制是通过对髓核组织进行消融、汽化，降低椎间盘内压力，促进膨出或突出的髓核组织回缩，减轻局部的炎性反应等作用来缓解疼痛。但此术式并不能大量的去除髓核组织，使得复发的风险相对增高。目前,普遍认为椎间盘源性腰痛的发病机制主要集中在：髓核及其代谢产物与神经组织接触、产生细胞因子及其他炎性介质，刺激神经高度敏感[5];在正常椎间盘终末感受器正常情况不与刺激物直接接触，内层纤维环的撕裂和软骨终板的损伤使终末感受器与髓核内蛋白多糖长期直接接触,髓核组织具有致炎特性，这种接触刺激纤维环损伤的修复过程,导致新生血管、新生神经末稍及肉芽组织长入纤维环缺损区[6,7],髓核内蛋白多糖和神经末稍长期接触被认为是局部下腰痛的根本原因[8]。射频电极热凝还可以消融长入纤维环裂隙内的过敏的神经终末感受器。射频手术完成后内镜下手术中持续的含有抗生素的0.9%氯化钠溶液灌洗可以冲洗出椎间盘内的毒性代谢产物,这些副产物可能具有神经刺激性,灌洗能防止热凝治疗的副产物在椎间盘内的积聚[9]。本实验发现应用射频消融髓核成形术后患者腰痛改善要好于单纯髓核摘除组,可能与以上机制有关。我们认为：神经根周围机械压迫及局部炎症免疫反应的髓核组织被直接摘除,射频消融降低间盘内的压力,促进了髓核组织的回缩,也减轻了窦椎神经周围炎症刺激。术后持续的含有抗生素的0.9%氯化钠溶液灌洗也减少了毒性代谢物的聚集,这些都对患者症状缓解起了作用。但是射频消融后是否促进了髓核纤维环的愈合；是否有效降低髓核再突出发生率,本实验并未出现复发患者,由于本实验随访时间较短,所以无法评价远期复发率。我们认为目前并未找到一个更好的预防手术节段间盘再次突出复发的方法；但是此手术并不是终末治疗方案,仍有挽救的办法。本研究发现无论使用射频消融与否,对于下肢放射痛的改善情况,远期随访无统计学差异,所以我们认为射频消融髓核成形技术对于根性症状的缓解并没有出现叠加的双重效果。本试验出现3例“日光烧灼综合征”[9]手术后神经根性痛觉过敏和灼样神经痛。经保守治疗患者症状均恢复。虽然目前确切原因仍不清楚,但学者认为反复穿刺,手术操作不准确[10，11]；双极射频电刀过度使用刺激神经根和脊神经节有关系。术毕局部注射激素等抗炎、脱水药物对于改善此症状有积极意义。

综上所述，椎间孔镜TESSYS技术髓核摘除术能有效解除神经根周围的压迫,是简单、安全、有效的治疗腰椎间盘突出的微创手术方法,对于以腿痛为主要症状的患者治疗效果更是明显。对于腰痛合并椎间盘突出下肢放射痛患者，射频消融髓核成形术辅助TESSYS技术髓核摘除术,近期疗效良好。

1 Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases.Spine,2002,27:722-731.

2 Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases.Spine,2006,31:E890-E897.

3 Osman S,Nibu K,Panjabi M,et al.Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine.Spine,1997,22:1690-1693.

4 Hoogland T,vab den Brekel-Dijkstra K,Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal iscectomy for recurrent lumbar disc herniation:a prospective ,cohort evaluation of 262 consecutive cases.Spine,2008,33:973-978.

5 Peng B,Wu W,Li Z,et al.Chemical radiculitis.Pain,2007,127:11-16.

6 周昊嵬,侯树勋,商卫林,等.聚集蛋白聚糖对盘源性下腰痛椎间盘内神经生长的影响.中华实验外科杂志,2007,24:319-320.

7 Zhang Y,Kerns JM,Anderson DG,et al.Sensory neurons and fibers from multiple spinal cord levels innervate the rabbit lumbardisc.Am J Phys Med Rehabil,2006,85:865-871.

8 Peng B,Hou S,Wu W,et al.The pathogenesis and clinical significance of a high-intensity zone(HIZ) of lumbar intervertebraldisc on MR imaging in the patient with discogenic low back pain.Eur Spine J,2006,15:583-587.

9 吴闻文，李振宙.侧后路经椎间孔镜下髓核摘除术、射频热凝纤维环成形术治疗椎间盘源性腰痛.中国脊柱脊髓杂志，2009,19:1004-1406.

10 周跃，李长青，王建，等.椎间孔镜YESS 与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志,2010，30:225-231.

11 Ahn Y,Lee SH,Park WM,et al.Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis.J Neurosurg,2003,99:320-323.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.021

050051 石家庄市，河北省人民医院骨二科

李西成，050051 河北省人民医院；

E-mail：lixicheng999@sina.com

R 681.533.1

A

1002-7386(2014)21-3258-04

2014-05-12)