呼吸机相关肺炎撤机成功率与血液T细胞水平相关分析

齐天杰 阎锡新 李帅 李海涛

·论著·

呼吸机相关肺炎撤机成功率与血液T细胞水平相关分析

齐天杰 阎锡新 李帅 李海涛

目的探讨外周血液T细胞水平对呼吸机相关肺炎患者撤机成功率的影响。方法根据入选标准及诊治规范，选取住院的有创机械通气患者202例，其中经筛选入选合格呼吸机相关肺炎组患者66例,检测患者撤机前外周血液T细胞水平及相关临床资料。结果VAP患者撤机48 h和1周时撤机失败组与成功组比较CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞比值水平均下降明显(t=2.537,P<0.05;t=2.323,P<0.05)，说明撤机失败患者细胞免疫水平在撤机时是明显偏低的。结论血液T淋巴细胞水平测定可以为VAP患者撤机时机的掌握提供重要参考。

呼吸机相关肺炎；细胞计数；CD3+CD4+T淋巴细胞;CD3+CD8+T淋巴细胞

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者经气管插管48～72 h后发生的肺炎[1]。目前危重患者在有创机械通气过程中肺部感染的发生率居高不下且诊治困难，直接影响患者能否顺利脱机及最终的疗效和预后。VAP的发生与患者局部及全身免疫力下降有直接关系，其中针对VAP患者撤机评估方面临床应用较多的是自主呼吸试验，但该试验更多侧重于患者呼吸力学、症状体征及影像学的评估。全身免疫力状况对VAP撤机的影响目前尚缺少一个客观全面的量化指标。血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞水平被认为是评价患者细胞免疫的有效指标，但临床多用于HIV(human immunodeficiency virus，HIV)感染患者的诊治，国外虽有很多研究应用该指标评价患者的免疫力状况，但缺少针对性。本文探讨该指标对于评估VAP患者撤机成功率的价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月至2013年5月在我院呼吸科ICU住院的有创机械通气患者202例，其中经筛选入选合格VAP组患者66例，男40例，女26例；平均年龄(61±11)岁。

1.2 VAP诊断标准 参照美国2005《医院获得性肺炎诊疗指南》[1]关于VAP的临床诊断标准制定。(1)气管插管48 h后胸部影像学新出现的或渐进性的渗出病灶；(2)临床表现(体温>38℃，白细胞增多或减少，脓性痰液)3项中的任意2项；(3)下呼吸道分泌物培养阳性。当完全满足上述3项要求时诊断为呼吸机相关肺炎。

1.3 入选与排除标准 入选标准：所有签署了临床研究知情同意书，并在我院呼吸科ICU住院的有创机械通气患者。同时要求符合VAP诊断标准。排除标准：达不到VAP诊断标准的有创机械通气患者。

1.4 血液T淋巴细胞水平检测及临床肺部感染评分的计算

1.4.1 凡达到入选标准的患者如准备撤机，均于撤机前收集患者临床资料(包括：体温，血常规白细胞计数，痰液分泌物性状，影像学资料、血气分析、气道吸出物细菌培养等)，计算临床肺部感染评分 (CPIS)[2]。与收集患者临床资料同步进行外周血的采集进行CD3+CD4+T淋巴细胞百分比，CD3+CD8+T淋巴细胞百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值水平测定。比较撤机后维持48 h成功患者与失败者在撤机前外周血T淋巴细胞水平的差别及维持1周成功患者与失败者在撤机前外周血T淋巴细胞水平的差别。

1.4.2 仪器设备仪器设备：使用流式细胞仪为美国BD公司FACSClibur。免疫荧光染色CD4+FITC/CD8+PE/CD3+PERCP抗体，CaliBRITEbeads三色荧光微球及红细胞裂解液均购自美国BD公司。

1.4.3 标本留取及检测方法：留取2 ml外周静脉血置于EDTA抗凝管，2 h内送检到我院实验室行流式细胞仪检测。在TruCOUNT管中加入20 μl荧光抗体和50 μl EDTA抗凝全血，充分混匀，室温(20～25℃)暗处20～30 min，加入溶血素450 μl，充分混匀，室温暗处15 min，准备上机。开机后CaliBRITEbeads三色荧光微球和FACSComp自动分析软件检查仪器灵敏度，自动设置实验获取条件，然后进入MultiSET自动分析软件，进行质控通过后，进行样本分析，报告CD3+CD4+T淋巴细胞百分比，CD3+CD8+T淋巴细胞百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值情况。

2 结果

2.1 致病菌分布情况 66例VAP患者有创机械通气期期间下呼吸道分泌物共分离出致病菌146株。其中耐甲氧西林的葡萄球菌6株，产超广谱β内酰胺酶的杆菌20株，耐万古霉素肠球菌1株，多耐药菌112株，泛耐药菌22株。见表1。

表1 致病菌分布情况 株

2.2 患者撤机前的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值水平，CPIS水平及有创机械通气时间比较 VAP患者撤机48 h成功组与失败组T淋巴细胞水平，CPIS评分及有创机械通气时间 66例合格入选患者经有创机械通气治疗后病情好转准备撤机的人数为59例。其中48 h撤机成功的患者49例，失败10例。见表2。

表2 VAP患者撤机48 h成功组与失败组T淋巴细胞水平、

2.3 患者撤机前的CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞比值水平，CPIS水平及有创机械通气时间比较 VAP患者撤机1周成功组与失败组T淋巴细胞水平，CPIS评分及有创机械通气时间 撤机1周后达到撤机成功的患者44例，失败15例。见表3。

3 讨论

在有创机械通气过程中VAP的发生很常见，直接影响到患者的有创通气时间长短及能否成功撤机，5 d以上仍未能脱机的患者，呼吸机相关性下呼吸道感染明显增加且多为耐药菌[1]，治疗棘手。抗生素的应用可以参照病原学检查结果有针对性的调整。但患者的机体免疫状态作为患者疾病控制的重要组成部分缺少有效且应用广泛的评估手段。本研究中66例VAP患者共检出致病菌达146株，其中包括了耐甲氧西林的葡萄球菌等多种耐药菌甚至泛耐药菌，对抗感染治疗提出了相当大的挑战。单独调整抗生素的使用很难获得理想的疗效，此时更多的关注患者的免疫力情况的评估及维护显得尤为重要。目前评价患者机体免疫力的指标中血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞水平被认为是评价患者细胞免疫的有效指标。其中CD3+CD4+T淋巴细胞又称辅助性T细胞，有研究认为其对于机体的特异性免疫和非特异性免疫有重要作用，并且对细胞免疫和体液免疫均有重要的调节作用[2-4]。CD3+CD8+T淋巴细胞(又称细胞毒性T细胞)需要活化生成杀伤性T细胞(CTL)来发挥其生物学作用，包括：抗胞内微生物感染，抗肿瘤及参与移植排斥反应等。临床主要表现为随着机体免疫力水平的下降CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞比值水平的不断下降。

表3 VAP患者撤机1周成功组与失败组T淋巴细胞水平、

本研究结果显示48 h撤机失败组与成功组比较CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞比值水平均下降明显，说明撤机失败患者细胞免疫水平在撤机时是明显偏低的，导致感染不能很好控制易形成呼吸机依赖的问题。同时撤机1周后失败组与成功组比较CD3+CD4+/CD3+CD8+T细胞比值水平也有所下降，但相对撤机48 h的情况相对略好，可能较长的撤机效果的维持与患者的耐力关系较大有关。另外，发现其中存在严重基础疾病或者高龄的呼吸机相关肺炎患者CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞水平变化对判断患者撤机成功与否更为有效，早期干预，比如应用提高细胞免疫的药物如胸腺肽等有助于提高撤机成功率。

同时本研究发现48 h还是1周撤机失败组与成功组比较有创机械通气的时间都是明显偏长的，同时CPIS评分是偏高的。也可作为判断患者撤机预后的参考指标。

综上所述，对于VAP患者往往面临者自身免疫力低下，感染严重和撤机时机不易把握等问题，治疗难度大，预后差。血液CD3+CD4+/CD3+CD8+T淋巴细胞水平的检测为VAP患者撤机时机的掌握提供了重要参考。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.019

050000 石家庄市,河北医科大学第二医院呼吸科

R 563.1

A

1002-7386(2014)21-3254-03

2014-04-11)