消化性溃疡并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平改变及中西医结合干预治疗

谭克文 徐海燕 宋仁 代高举 刘锫 彭燕 周天贤 王开琼

·论著·

消化性溃疡并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平改变及中西医结合干预治疗

谭克文 徐海燕 宋仁 代高举 刘锫 彭燕 周天贤 王开琼

目的探讨消化性溃疡(PU)并幽门螺杆菌(H.pylori)感染初治失败患者血浆网膜素-1(Omentin-1)水平的变化及中西医结合干预治疗对血浆Omentin-1水平的影响。方法通过14C呼气实验收集PU合并H.pylori感染初治失败病例100例作为病例组，同期选择健康体检者45例作为对照组。采用ELISA法检测血浆Omentin-1水平，分析血浆Omentin-1水平与一氧化氮(NO)、白细胞介素-2(IL-2) 、肿瘤坏死因子α (TNF-α)等的关系。观察中西医结合治疗前后病例组血浆Omentin-1水平的变化并评价H.pylori根除的疗效及安全性。结果病例组血浆Omentin-1水平显著低于对照组(P<0.05)。病例组血浆Omentin-1与NO和IL-2呈明显正相关，与TNF-α、白细胞介素-6(IL-6)呈负相关 (P<0.05或<0.01)。血浆NO、IL-2和TNF-α是影响病例组血浆Omentin-1水平的独立相关因素。病例组患者经中西医结合治疗后H.pylori根除率为89.5%，愈合率为64%，有效率为94%。此外，治疗后TNF-α和内皮素-1 (ET-1)均显著降低，而 NO和IL-2显著增高，空腹血浆Omentin-1水平也显著增高(P<0.05)。结论中西医结合治疗能有效提高H.pylori根除率和溃疡愈合率，抑制炎性因子分泌，增强免疫功能和内源性NO保护作用，同时升高其血浆Omentin-1水平。

消化性溃疡；幽门螺杆菌；中西医结合治疗；网膜素-1；免疫炎性反应

消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡。研究表明，幽门螺杆菌(helicobacter pylori，H.pylri)是PU的重要病因， 然而随着H.pylori耐药菌株日渐增多，导致PU并H.pylori感染患者初次治疗常导致H.pylori根除失败，影响PU的愈合。因此，寻求H.pylori的致病机制至关重要。有研究发现H.pylori相关性PU和胃炎常伴随局部细胞免疫反应，可引起IL-1、IL-6、IL-8、IL-10和TNF-α等细胞因子分泌增加[1]。提示免疫机制和炎性反应参与了H.pylori相关性PU的发生发展。研究发现脂肪因子在炎症和免疫调节中的作用日益受到重视[2-4]。网膜素-1(Omentin-1)是特异性表达于网膜脂肪组织的细胞因子，血浆Omentin-1水平在一些炎症性疾病如肥胖、糖尿病、支气管哮喘、类风湿关节炎、克罗恩病等有差异性表达[3,5-7]。提示Omentin-1可能与免疫及炎性反应有关， 并可能在H.pylori相关性PU的发生发展中具有重要作用，然而Omentin-1在H.pylori相关性PU发病中的作用机制目前尚不十分清楚。本文测定PU并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平，并进一步观察了中西医结合治疗即传统三联联合清幽口服液对血浆Omentin-1水平的影响，旨在为阐明Omentin-1在H.pylori相关性PU发生中的作用机制提供重要的实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2013年8月门诊及住院经胃镜及病理检查确诊的PU患者，经初治复查14C-尿素呼吸试验和尿素酶实验仍为阳性，判定为H.pylori感染失败，共有100例，采用中西医结合治疗患者，为病例组，男47例，女53例；年龄20～75岁，平均年龄(36±10)岁；体重指数(BMI)(24±5) kg/m2；其中十二指肠溃疡(DU)39例，胃溃疡(GU)32例，复合型溃疡29例。入选病例均行肝、肾功能、心电图检查，确诊无心、肝、肾功能异。同期选择我院健康体检者45例为对照组，H.pylori阴性的浅表性胃炎， 均经胃镜及病理检查确诊，男20例，女25例；年龄19～73岁，平均年龄(36±11)岁，BMI(24±6)kg/cm2。2组患者性别比、年龄、BMI方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，且所有受试对象签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①初治根除治疗后1个月复查14C呼气实验和尿素酶实验证实未根除H.pylori；②有消化道症状，初次治疗前胃镜检查确诊DU或GU，并排除恶性病变；③年龄18～60岁；④签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①初次根除后复查已获成功，再次感染幽门螺旋杆菌者；②合并胃黏膜重度异型增生或病例诊断疑有恶变者；③合并心肝肾或造血系统疾病、精神病患者；④妊娠或准备妊娠女性，哺乳期女性；⑤过敏体质或对补救治疗药物过敏史；⑥年龄<18岁或>60岁；⑦治疗前4周内使用过抗生素、铋剂、H2受体阻滞剂和、质子泵抑制剂；⑧有影响H.pylori根除的其他因素，试验期间使用过对试验药物可能有潜在影响的药物，如NASIDs。

1.3 治疗方法 病例组采用中西医结合治疗方案：(1)奥美拉唑20 mg，口服，2次/d；(2)阿莫西林1.0 g，口服，2次/d；(3)克拉霉素 500 mg，口服，2次/d；(4)清幽口服液100 ml，口服，2次/d(清幽口服液由淮山药、生麦芽、藿香梗、蒲公英、黄芩、法半夏、川楝子、生白芍、生甘草、延胡索、三七组成[8]。由单位制剂室按方剂煎制成口服液，每包100 ml，1包/d，每天2次，共14 d。治疗前后采集静脉血用于测定血浆Omentin-1水平及其他指标。

1.4 疗效评价

1.4.1 标本采集及测定：所有患者空腹12 h以上，于清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，离心分离血清冻存于-70℃冰箱，用于集中测定Omentin-1及和IL-6等生化指标。血浆ET-1和白细胞介素-2(IL-2)水平用放射免疫法测定(北京北方免疫试剂研究所药盒)；血浆NO水平用硝酸还原法测定(南京建成生物工程研究所药盒)；血浆Omentin-1浓度采用酶联免疫法测定(北京爱迪博生物科技有限公司药盒)； IL-6、肿瘤坏死因子α (TNF-α)测定采用酶联免疫法(深圳晶美生物工程有限公司试剂盒)。

1.4.2 H.pylori根除率：停药4周后行14C呼气实验和尿素酶实验，两者同时为阴性者，则认为H.pylori根除。H.pylori根除率=治疗后H.pylori转阴例数/总例数×100%。1.4.3 胃镜评定疗效[9]：①痊愈：溃疡及周围炎症消失或内镜下为S2期；②显效：溃疡消失， 仍有炎症，内镜下为S1 期；③有效：溃疡面积缩小50%以上， 内镜下为H期；④无效：溃疡面积缩小不足50%,内镜下为H或A期。愈合=痊愈+显效；有效=有效+显效+痊愈。

1.5 安全性评价指标 治疗结束后均再行心电图及肝、肾功能检查，记录有无不良反应，观察患者头痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、腹胀反应。计算不良反应的发生率。

2 结果

2.1 中西医结合治疗对溃疡愈合率及H.pylori根除率的影响 中西医结合治疗后H.pylori根除率89.5%；痊愈38例，显效26例，有效30例，无效6例；愈合率64.0%(64/100),有效率94.0%(94/100)。

2.2 2组临床指标比较 病例组血浆Omentin-1、NO、IL-2水平显著低于对照组，而血浆TNF-α、IL-6和 ET水平显著高于对照组(P<0.05或<0.01)。见表1。

表1 2组临床指标比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

2.3 2组间血浆Omentin-1水平比较 病例组血浆Omentin-1水平(19.50±4.05)ng/ml，均明显低于对照组的(22.78±5.30)ng/ml，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 中西医结合治疗对血浆Omentin-1水平及其他相关指标的影响 病例组治疗3周后，TNF-α和 ET-1均显著降低，而 NO和IL-2显著增高，空腹血浆Omentin-1水平也显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 病例组治疗前后临床生化特征比较 ±s

注：与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01

2.5 相关分析 病例组血浆Omentin-1与NO和IL-2呈明显正相关(r=0.438，P<0.01和r=0.379，P<0.05)，与TNF-α、IL-6呈负相关(r=-0.352，P<0.01和r=-0.201，P<0.05)。以Omentin-1为应变量，年龄、性别、BMI、NO、IL-2、TNF-α和IL-6等为自变量进行多元逐步回归分析显示，血浆NO、IL-2和TNF-α是影响病例组血浆Omentin-1水平的独立危险因素(Yomentin-1=9.150+0.427X NO+0.371X IL-2-0.345X TNF-α)。

2.6 药物不良反应 有3例轻微呕心，1例便秘，5例腹泻。全部不良反应轻微，均能耐受，不影响治疗，服药期间或疗程结束停药后自行消失。治疗后心电图及肝肾功能检查未见异常。

3 讨论

H.pylori可导致多种DU、GU，是公认的慢性胃炎、PU的主要致病因素。1990年在悉尼第6 届世界消化病学术会议上，被正式确定为DU的主要致病因素。

因此，根除H.pylori是治疗PU的关键。近年来传统的三联疗法治疗H.pylori根除率逐年下降。治疗方案不规范，患者依从性差和抗生素的滥用，导致H.pylori复发病例增多[8]。因此，寻求H.pylori的确切致病机制并找到一个行之有效的根除H.pylori方案尤为重要。

研究发现H.pylori定植于胃黏液与上皮细胞之间，可产生有毒性作用的酶、细胞毒素，诱导免疫反应，刺激炎性细胞因子释放等，引起血管收缩，使黏膜缺血、缺氧和酸中毒，导致PU的形成[10]。提示免疫机制和炎症反应可能参与了PU并H.pylori感染初治失败的发生发展。近年来大量研究表明脂肪因子如脂联素(Adiponectin)、生长激素释放多肽(Ghrelin)、瘦素(Leptin)等除了参与糖脂代谢和胰岛素抵抗的调节，而且在调节免疫反应及炎症反应中具有重要的作用，参与了慢性胃炎及PU的发病[11，12]。Omentin-1是近年来新发现的一种脂肪细胞因子，该因子特异性表达于网膜脂肪组织，也可表达于小肠、肺、心脏等组织。目前研究表明，Omentin-1广泛参与肥胖、糖尿病的发生发展，并且与炎症性疾病，如克罗恩氏病、风湿性关节炎、多囊卵巢综合征以及内皮细胞炎症密切相关[3,5-7,13]。提示Omentin-1可能作为重要的抗炎及免疫调节分子发挥重要作用，可能参与了H.pylori相关性PU的发病，但具体机制不十分清楚。为此，在本研究中我们测定了PU并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平并与正常对照进行比较，结果发现PU并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平较正常对照明显降低。提示血浆Omentin-1具有保护性作用，与H.pylori相关性PU的发生和发展可能具有重要的关系，但具体作用机制仍有待进一步探讨。

血浆NO 和ET 分别作为血管舒张和收缩因子，直接影响溃疡周围血流，影响细胞氧和作用及黏膜防御能力，对调节胃肠道黏膜血流量，维持黏膜完整性和微血管屏障的正常功能有重要作用[14]。TNF-α是由巨噬细胞和单核细胞分泌的一种重要细胞因子，主要介导抗肿瘤及调节机体的免疫功能，同时也参与机体炎症演变和疾病的发生发展[15]。IL-6是一种具有多种生物学效应的细胞因子，能促进B细胞增殖分化和分泌抗体，刺激T淋巴细胞分泌IL-2和合成IL-2受体，诱导免疫细胞的增殖、分化，对机体免疫功能和炎性反应具有重要调节作用[16]。IL-2是T细胞产生的一种细胞免疫调节因子，是机体免疫调节网络中的核心物质， IL-2水平高低可作为反应机体细胞免疫功能的重要指标[15]。本研究发现PU并H.pylori感染初治失败患者血浆ET-1、 IL-6 和TNF-α明显高于正常，而血浆NO和 IL-2 水平明显低于正常对照组。提示ET-1、 IL-6 、TNF-α、NO和 IL-2参与了H.pylori相关性PU的发生发展，其机制可能与PU患者机体受到H.pylori的侵害，细胞免疫功能紊乱、T或B淋巴细胞比例失衡，从而促使血中炎性因子表达增加及血管舒缩因子分泌失衡有关。相关分析表明在PU并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平与NO和IL-2成明显正相关，与TNF-α、IL-6呈负相关。多元回归分析表明血浆NO和IL-2、TNF-α是影响PU并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平的独立相关因素。进一步提示Omentin-1参与了PU并H.pylori感染初治失败的发病，其机制可能为低血浆Omentin-1血症导致对炎症细胞因子及免疫调节功能失调，内源性NO保护作用不足，局部防御功能减弱，易引起H.pylori的侵袭，发生溃疡， 但具体机制有待进一步研究。

H.pylori阳性的PU患者必须根除H.pylori已成为共识。有学者指出，中西医结合治疗不仅能改善H.pylori相关性PU的临床症状，且能更好地根除H.pylori，是西药三联、四联疗法治疗失败后很好的补救措施。阿莫西林和克拉霉素是酸敏感抗生素，在体内均具有杀灭H.pylori的作用[17]。奥美拉唑为PPI抑制剂，能显著降低基础和餐后的胃酸分泌，提高胃液pH值，从而降低酸敏感抗生素分解使抗生素的最小抑菌浓度降低，同时提高pH值不利于H.pylori生长[18]。因此，三者联合能起到良好的杀灭H.pylori协同作用。

中医将PU归属为“胃脘痛”范畴，临床以脾虚为本，湿热、血瘀为标多见，治宜扶正去邪、标本兼施，方选清幽口服液。方中淮山药益气养阴，善补脾胃，利湿化浊； 生麦芽疏肝解郁，健脾消食； 蕾香梗芳香化湿， 和中止呕；蒲公英、黄芩清热解毒、利湿消痛； 法半夏燥湿消痞，和中降逆；川栋子清肝泄热，行气止痛； 玄胡、三七行气活血化瘀， 消肿止痛；生白芍、生甘草柔肝和胃，缓急止痛。诸药合用能健脾和胃， 清热化湿，疏肝理气，活血止痛，标本兼治。药理研究表明，蒲公英、黄芩、延胡索、三七均能清除H.pylori感染[19]，延胡索、三七尚可改变H.pylori生存的微环境，减轻炎症渗出；促进胃黏膜血流循环，促使肉芽组织生长，促进溃疡愈合[20]；三七具有活血行瘀，止血抗凝、改善胃部微循环，并有止血抗凝、活血、抗休克、抗炎、增强机体免疫功能，提高巨噬细胞的吞噬功能作用[21]。生白芍、生甘草能保护胃黏膜，促进胃黏膜修复[20]；甘草扩张血管，改善血流，降低胃泌素水平。综观全方，具有清热和胃、健脾化瘀之功效，对PU合并H.pylori感染初治失败患者的胃黏膜充血、水肿、糜烂、黏膜增生肥厚等病变的恢复均十分有利。传统三联联合清幽口服液在临床上治疗H.pylori相关性PU疗效满意，然而，其确切的生理作用机制目前并不十分清楚，尤其是它与一些脂肪细胞因子的关系尚属未知。为此，我们对PU合并H.pylori感染初治失败患者采用传统三联联合清幽口服液治疗2周，并观察了血生化指标和血浆Omentin-1水平的变化。结果表明传统三联联合清幽口服液应用治疗PU合并H.pylori感染初治失败患者，H.pylori根除率为89.5%，胃镜评定疗效其愈合率为64%，有效率为94%，显示了中西药结合治疗的优势与前景。通过本研究我们还发现传统三联联合清幽口服液治疗后TNF-α和ET-1均显著降低，而NO和IL-2则显著增高。提示患者在传统三联联合清幽口服液治疗后炎性细胞因子分泌抑制，免疫功能增强，内源性NO保护作用改善。同时，我们发现血浆Omentin-1水平明显增加，进一步提示低血浆Omentin-1血症与炎性细胞因子及免疫调节功能失调有关，Omentin-1在PU合并H.pylori感染初治失败患者的发生和发展及转归中具有重要作用， Omentin-1可能是反映机体炎症细胞因子及免疫调节功能的一个重要指标，监测血浆Omentin-1水平可早期发现H.pylori相关性PU。

本研究表明PU合并H.pylori感染初治失败患者血浆Omentin-1水平显著降低，患者经中西医结合治疗后，在H.pylori有效根除、炎性细胞因子分泌抑制，免疫功能增强和内源性NO保护作用改善的同时，PU愈合率明显增加，血浆Omentin-1水平也明显升高。Omentin-1可能在H.pylori相关性PU患者的发生和发展中可能具有重要作用，但其具体作用机制尚需进一步研究。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.014

408300 重庆市垫江县人民医院消化内科

徐海燕，408300 重庆市垫江县人民医院消化内科；

E-mail： xuhaiyan0235@126.com

R 573.1

A

1002-7386(2014)21-3241-04

2014-06-11)