白细胞滤器合用乌司他丁对大出血患者全身炎性反应的影响

韩明 韩志强

·论著·

白细胞滤器合用乌司他丁对大出血患者全身炎性反应的影响

韩明 韩志强

目的探讨大出血手术患者自体血回收时应用白细胞滤器联合乌司他丁对术后全身炎性反应的影响。方法选取大出血手术治疗的患者60例，随机分为A、B、C、D 4组(每组15例)，A组为对照组、B组为白细胞滤器组(LDF组)、C组为乌司他丁组(UTI组)、D组为乌司他丁+白细胞滤器组(LDF+UTI组)。术中均使用自体血回输机，回输时B、D组均使用白细胞滤器，C、D组术中静脉滴注乌司他丁20万U，其他组给予等量0.9%氯化钠溶液静脉滴注。4组患者术中和术后连续监测血压和心率的变化。分别于术前(T1)、手术结束时(T2)、术后1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)、72 h(T7)，抽取动脉血5 ml检测白细胞计数(WBC)和中性粒细胞计数(PMN)，用酶联免疫吸附法检测血浆炎性细胞因子IL-6、TNF-α浓度水平。结果与对照组A组比较，治疗组B、C、D组各时间点血浆炎性细胞因子IL-6、TNF-α浓度随着时间进行性降低，B、C组比较无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05),D组与其他3组比较各时间段血浆炎性细胞因子水平呈明显下降(P均<0.01)。结论白细胞滤器及乌司他丁具有抑制炎性细胞因子IL-6及TNF-α释放作用，两者合用效果更显著，能有效的减轻SIRS,阻断MODS的发生，能够有效的保护患者的心肺功能，有助于患者平稳的度过围术期。

乌司他丁(UTI)；白细胞滤器(LDF)；自体血回输；器官保护；肿瘤坏死因子-α；白细胞介素-6

大出血手术患者，自体血回输过程中非生理血液接触以及异常灌注，触发全身炎性反应的中性粒细胞活化，心肌及肺组织的再灌注所产生的不利影响。白细胞过滤器能有效滤除外周血中活化白细胞，减轻全身炎性反应及再灌注损伤。随着外科技术的提高，对大出血手术或心脏手术患者术中及术后恢复情况提出更高要求，在自体血回输过程中应用白细胞滤器可以有效的减轻患者术中及术后的全身炎性反应，从而保护患者心肺功能。乌司他丁(UTI)是一种广谱的蛋白酶抑制剂，具有抗多种炎性介质和多脏器保护作用，能减轻围手术期脏器功能的损伤。本研究通过观察白细胞滤器合用乌司他丁对大出血手术患者炎性因子的抑制作用，探讨大出血患者全身炎性反应的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009至2011年需通过手术治疗的大出血患者60例，男25例，女35例；年龄25～50岁；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；60～80 kg，术前检查均无急慢性感染病史，无免疫系统疾病，无血液系统疾病，无心、肺、肝、肾功能障碍，近期无异体输血史。手术过程平稳，术中血液无污染。其中闭合性脾破裂13例，异位妊娠大出血25例，肝血管瘤8例，腹主动脉破裂2例，髋关节置换手术12例。患者随机分为A、B、C、D 4组，每组15例。

1.2 麻醉方法及术中处理 60例患者均采用全凭静脉麻醉诱导和维持，入室后监测心电图及脉搏血氧饱和度，桡动脉有创测压，右颈内静脉穿刺置双腔中心静脉导管监测中心静脉压及输液，快速静脉诱导插管，诱导用药(咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg)，经口气管插管后，连接麻醉呼吸机(Drager Medical公司，德国)，间歇正压通气，呼吸频率12次/min,吸：呼=1∶2，潮气量8～10 ml/kg，术中持续泵注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.25～2 μg·kg-1·min-1，间断静脉注射维库溴铵维持麻醉。术中补液为乳酸钠林格氏液和贺斯(HES)补充，晶体：胶体=(1～1.5)∶1,根据血压及中心静脉压调节输液速度。C、D组乌司他丁(注射用天普洛安)20万U溶于乳酸钠林格氏液中500 ml，于术中静脉滴注。其他对照组不使用乌司他丁，常规治疗同其他组。

1.3 自体血液回输 手术开始后，应用ZT-2000型全功能自体血液回收机(北京利韦新欣医疗器械公司，中国)将手术野及纱布的洗涤液均吸入储血器，并加入抗凝剂(0.9%氯化钠溶液加入肝素钠25 000 U)，肝素钠0.9%氯化钠溶液与吸入血液比为1∶5。回收血液经过滤、清洗、分离净化后的浓缩红细胞流入血液袋内备用。4组患者均在必要时回输血液，B组(LDF组)和D组(LDF+UTI组)在自体血回输时串联SQ40SK型白细胞滤器(PALL，美国)，而其余各组不用白细胞滤器直接输注。

1.4 标本采集及指标检测 60例患者均保持术中平稳，分别于术前(T1)、手术结束时(T2)、术后1 h(T3)、6 h(T4)、12 h(T5)、24 h(T6)、72 h(T7)分别抽取动脉血5ml，分别进行血气分析，检测白细胞、中性粒细胞计数，用酶联免疫吸附法(ELISA，试剂盒由上海西唐生物科技有限公司提供)检测血清肿瘤坏死因子(TNF-α)，IL-6浓度。

2 结果

2.1 4组患者一般情况比较 4组患者年龄、体重、麻醉与手术时间、术中出血量、自体血回输量、补液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者术中一般情况比较 n=15

2.2 4组不同时间点TNF-α、IL-6和WBC、PMN计数比较 4组患者各个时间点的血浆TNF-α、IL-6浓度及白细胞和中性粒细胞的计数均升高(P<0.05)，B、C、D 3组与A组比较血浆TNF-α、IL-6浓度及白细胞和中性粒细胞的计数均有所降低(P<0.05)，B、C 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，D组与A、B、C组3组比较血浆TNF-α、IL-6浓度及白细胞和中性粒细胞的计数均明显降低(P<0.01)。见表2。

3 讨论

大出血患者及手术创伤均可诱发全身炎性反应的多种炎性因子激活，造成细胞因子瀑布样级联反应和白细胞的过度激活，从而造成各器官组织的损伤。如不及时纠正可能会诱发全身炎性反应综合征(SIRS)，甚至诱发多器官功能不全综合征(MODS)[1]。目前已证实,IL-6 和TNF-α是内源性细胞调节因子,IL-6 和TNF-α是体内重要的促炎性细胞因子。IL-6 能促进C反应蛋白等急性时相性蛋白的合成，诱导细胞间黏附分子的表达，促进炎症扩展，是急性期损伤的诱导物和炎性反应的促发剂[2]； TNF-α由单核巨噬细胞和内皮细胞产生，在创伤、感染、休克等应激打击下可大量释放[3]。在全身炎性反应综合征(SIRS)中为激活细胞因子级联反应的主要初级细胞因子，通过介导炎性反应、组织器官损害等病理生理过程，决定SIRS 走向的主要病理生理机制之一。因此，有效地抑制IL-6、TNF-α的水平可以降低全身炎性反应的发生，从而有利于降低SIRS 的病死率[4,5]。

表2 4组不同时间点TNF-α、IL-6和WBC、PMN计数比较

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05；与T1比较，☆P<0.05；与T2组比较，▲P<0.05；与T3比较，★P<0.05；与T4比较，□P<0.05；与T5比较，■P<0.05；与T6比较，◇P<0.05

白细胞滤器去除白细胞的血液回输对患者围术期全身炎症并发症的发生有很好的预防作用。研究发现,自体血回输过程中,经自体血回输机储存的血液,高度激活的炎性因子为循环管道动脉端血中的3倍[6]，如果有效的去除白细胞，以尽量消除一些与其相关的不良反应的发生，从而减轻患者体内白细胞的激活，来达到减轻炎性反应的激活。

乌司他丁是一种广谱的蛋白水解酶抑制剂,具有抗炎、减少细胞与组织损伤、改善微循环与组织灌注等作用,最早被应用于临床治疗急性胰腺炎,近年来又被广泛应用于体外循环、急性肺损伤等的治疗,均取得了良好疗效[7]。乌司他丁可能通过上调抗炎因子和下调促炎因子,从而在调控机体炎性反应过程中较早地阻断SIRS向MODS 的发展,在降低MODS的发生率中发挥重要作用。

本研究中将白细胞滤器与乌司他丁合用，利用其降低大出血患者体内促炎性因子IL-6、TNF-α水平的共性，从而更好的减轻全身炎性反应的发生，来分析指导临床合理的联合应用。本结果表明，4组自体血回输后，TNF-α、IL-6浓度及PMN和WBC计数均较回输前升高，提示有炎性反应发生。然而正常对照组升高的较明显，单纯白细胞滤器组(LDF组)和乌司他丁组(UTI组)与对照组相比IL-6、TNF-α水平略有降低，然而其两者间比较差异无统计学意义。白细胞滤器合用乌司他丁组(LDF+UTI组)IL-6、TNF-α水平下降的更加显著，与其他几组相比有差异。表明白细胞滤器及乌司他丁单独应用降低IL-6、TNF-α水平，减轻炎性反应结果确切。二者合用降低炎性反应发生效果更佳显著。

综上所述，自体血回输中应用白细胞滤器及乌司他丁可以更加显著的减轻大出血患者IL-6、TNF-α水平，来减轻全身炎性反应的发生率，降低大出血患者围术期并发症的风险，达到对患者其它重要脏器功能的保护作用。

1 Nouman J.The role of cytokine in the pathogenesis of acute pancreatitis.Am J Surg,1998,175:76-83.

2 王言理,李小民,刘克喜.乌司他丁对脓毒血症患者细胞因子的影响.中国现代医药杂志,2007,9:23-25.

3 Oberholzer A,Oberholzer C,Moldawer L.Sepsis syndromes: understanding the role of innate and acquired immunity.Shock,2001,16:83-96.

4 Khalids AK,Mahmond AE,Khouqeer F.Circulating endotoxin and cytokines after cardiopulmonary bypass:differential correlation with duration of bypass and systemic inflammatory response/multiple organ dysfunction syndrome.Clinic Immunol Immunopath,1997,85:97-103.

5 Borrelli E,Roux Lombard P,Grau GE,et al.Plasma concentrations of cytokinases,their soluble receptors,and antioxidant vitamins can predict the development of multiple organ failure in patients at risk.Crit Care Med,1996,24:392-397.

6 Connall TP,Zhang J,Vaziri ND,et al.Leukocyte CD11b and CD18 expression are increased in blood salvaged for autotran sfusion.Am Surg,1994,60:797-800.

7 Masuda T,Sato K,Noda C,et al.Protective effect of urinarytry psinin hibit or on myocardial mitochondria during hemorrhagic shock and reperfusion.Crit Care Med,2003,31:1987-1992.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.013

项目来源：内蒙古卫生厅医疗卫生科研计划项目(编号：20100031)

010059 呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院麻醉科

韩志强，010059 内蒙古医科大学附属医院；

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R 442.7

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1002-7386(2014)21-3238-04

2014-06-18)