宫颈癌在图像引导调强放疗中摆位误差的分析

2014-08-27徐刚方临明吴美书

中国现代医生 2014年21期

徐刚++++++方临明++++++吴美书

[摘要] 目的分析宫颈癌在图像引导调强放疗中的摆位误差。方法选取2010年1月～2014年1月30例宫颈癌患者为研究对象，均经病理活检确诊，未进行过放化疗。对30例宫颈癌患者行IGRT治疗，观察首次摆位后X轴（左右）、Y轴（腹背）、Z轴（头脚）方向偏移误差，计算出摆位误差值下靶区和危及器官股骨头、膀胱、直肠的剂量分布范围。结果 30例宫颈癌患者共行150次首次摆位后CBCT扫描，在X、Y、Z轴向上的误差值分别为0.639±3.06 、0.785±2.59、0.712±2.25；靶区及危及股骨头、膀胱、直肠的剂量变化范围分别为-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。结论宫颈癌在图像引导调强放疗中存在摆位误差，且宫颈癌的摆位误差可引起靶区和危及器官剂量明显变化，因此，分析摆位误差产生原因及误差范围，才能有效提高放疗的准确性。

[关键词] 宫颈癌；适形调强放射治疗；摆位误差

[中图分类号] R737.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0058-03

宫颈癌（uterine cervix cancer，UCC）是妇科的常见病、多发病，近年发病率呈逐年升高趋势。随着放疗技术的快速发展，宫颈癌的治疗除了手术外，图像引导调强放疗（image guided radiation therapy，IGRT）已成为宫颈癌治疗的主要方式，调强放疗能使放疗高剂量分布在三维立体方向，与肿瘤的形状完全一致，最大限度地减少周围正常组织和器官的照射范围，提高了放疗强度和减少了并发症[1]。图像引导调强放射治疗（image guided radiation therapy，IGRT）利用影像系统（CBCT、CT等）实时修正因误差（如计划、摆位和器官运动等）所致靶区移位，充分考虑了器官和靶区放疗分次内和放疗分次间运动，利用先进的影像设备对肿瘤和关键器官进行监控，并能根据器官和靶区位置和形状变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，实现肿瘤真正意义上的“适形”放疗。调强放疗能真正做到高精度、高剂量、高疗效、低损伤，已广泛应用于神经系统肿瘤、头颈部肿瘤、胸部肿瘤、腹部肿瘤、泌尿及生殖系统肿瘤、骨肿瘤等的治疗[2]。IGRT在临床上的独特优势和技术特点，已得到了国内外同行的认可和肯定。对宫颈癌患者实施IGRT放疗时，因腹部软组织丰富，体内的治疗靶区周围空腔脏器及肠管的蠕动、膀胱、直肠的充盈程度不同等增加了治疗中摆位误差[3]。本文旨在分析宫颈癌在图像引导调强致癌中的摆位误差，现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月～2014年1月 30例宫颈癌患者为研究对象，均经病理活检确诊，未进行过放化疗。年龄最小41岁，最大72岁，平均（42.6±3.1）岁；病程最短3个月，最长12年，平均（6.5±1.1）年。病理诊断：鳞癌22例，腺癌6例，腺鳞癌2例。肿瘤分期根据2009年FIGO分期标准：Ⅱ期9例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。排除不能耐受治疗者。患者的临床表现为阴道不规则出血、接触性或者是性交后出血、绝经后阴道出血。卡氏评分>70分，无心、肝、肾功能异常。

1.2 方法

患者取仰卧位，使患者处于最佳的体膜制作及照射状态。将选定的热塑体罩置于65℃～70℃的水中，待体罩透明软化后取出置于合适部位，其与患者皮肤紧贴，待其硬化固定塑形。根据激光灯系统标记出中央及两侧的3个参考中心“十”，用铅丝标记。采用Phlipsl6排螺旋CT模拟机增强扫描。电压120 kV，电流150 mA，层厚5 mm、层距5 mm。从第2腰椎下缘至坐骨结节下缘扫描整个盆腔。以宫颈癌直接扩散和淋巴结转移途径确定临床靶区（CTV），包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。以CTV外放0.5～1.0 cm形成PTV。放疗剂量：50 Gy/1.8～2.0 Gy/5～6 w，靶区内剂量均匀性在±5范围内[4]。首次摆位后将获取的锥形束CT（cone beam computerized tomography，CBCT）三维重建的容积图像与定位CT 图像自动匹配，自动显示出患者实际的靶中心位置与治疗计划靶中心位置在三维方向的偏差数值，X轴表示左右方向，Y轴表示腹背方向，Z轴表示头脚方向，计算出首次摆位后的摆位误差。

1.3 统计学分析

以SPSS13.0统计学软件对数据进行分析，数据比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 30例宫颈癌患者首次摆位后摆位误差分析

30例宫颈癌患者共行150次首次摆位后CBCT扫描，在X、Y、Z轴向上的误差值、95%可信区间、极小值、极大值见表1。

表1 30例宫颈癌患者首次摆位后摆位误差分析（x±s）

2.2 靶区及危及股骨头、膀胱、直肠的剂量变化范围

靶区及危及股骨头、膀胱、直肠的剂量变化范围分别为-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97。见表2。

3 讨论

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，每年约有20多万女性死于宫颈癌。放射治疗是宫颈癌常用治疗手段，各期宫颈癌均可放射治疗，但肿瘤分期Ⅱ b期及以上则以放疗为主[5-6]。

现代放射肿瘤学已逐步从常规外照射向立体定向适形放疗发展过渡，调强放疗（IGRT）为目前治疗宫颈癌放疗的主流技术之一，通过调整剂量强度分布使三维方向上靶区剂量分布均匀，增加靶区内受照射剂量，但每次摆位时位置会发生变化，如果这种变化超出允许误差范围就有可能使放疗靶区漏照或少照，使高剂量区域移到危险器官上[7-10]。因此，降低放射治疗中的摆位误差是精确放疗成败的关键。放疗摆位过程中存在很多不确定因素从而导致误差的产生，这些因素主要归纳为照射野位置的系统误差和随机误差。系统误差具有规律性和重复性，主要与机器设备的精度和不同技术员的摆位标准不同所致。随机误差具有随机性，主要与机器设备的不稳定、患者器官移动、体形改变、摆位标记不清以及技术员的操作误差有关[11-13]。本文测量结果显示在X、Y、Z轴三个方向上，发现X轴摆位误差最小，可能是由于X轴选取的匹配结构为闭孔，移动度小；X轴的体表定位线画在体中线，不易发生挤压、牵拉[14]；Y轴方向的误差大于X、Z轴方向，可能是由于沿身体长轴方向上的可塑性较大或因腹部限制呼吸导致误差在X、Z方向上动度较小，而Y方向通过膈肌运动调节呼吸的缘故，即其差异虽有统计学意义，但临床意义不大。另一个原因为患者的自身情感，因害羞未充分暴露定位皮肤的标志点，导致摆位过程中被挤压和牵拉；还有就是标志线模糊未及时补线，医师补线视觉误差引起的。建议体表线不清楚时，最好在模拟定位机下补线，以减小人为失误，不可凭经验办事[15]。黄清秀等[16]通过CBCT对放疗摆位中出现的线性误差和旋转误差进行校正，可以大大缩小系统误差和随机误差，提高放疗的精确性。宫颈癌摆位的误差主要表现在Y、Z方向，主要是受到皮下脂肪、呼吸、膀胱充盈、双腿分开程度不同等因素的影响。另外，宫颈癌的计划靶区除考虑摆位误差外，还应考虑受膀胱和直肠充盈程度影响而导致的子宫移动[17]。股骨头、膀胱和直肠是危及器官，应尽可能减少对股骨头、直肠和膀胱的照射体积剂量。本研究表2结果显示，30例宫颈癌患者共行150次首次摆位后CBCT扫描，靶区危及股骨头、膀胱、直肠的剂量变化范围分别为-7.01～8.62、-12.6～43.80、-10.34～11.97，与王多明等[18]报道的数据是基本一致的。endprint

综上，宫颈癌在图像引导调强放疗中存在摆位误差，且宫颈癌的摆位误差可引起靶区和危及器官剂量明显变化，因此，分析摆位误差产生原因及误差范围，才能有效提高放疗的准确性。

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（收稿日期：2014-02-27）endprint