双源64层CT血管造影对胰腺癌血管侵犯及可切除性的评估价值

2014-08-27唐利荣杜顺达

中国现代医生 2014年21期

唐利荣++++杜顺达

[摘要] 目的分析双源64层CT血管造影评估胰腺癌血管侵犯及可切除性的临床价值。方法采用双源64层CT术前对23例胰腺癌患者的胰腺癌周围血管受肿瘤侵犯程度及可切除性进行评估，以术中所见及手术结果为“金标准”。结果术前评估161条血管侵犯程度0级97条，1级26条，2级23条，3级10条，4级5条。评估可切除性准确性为98.14%，敏感性99.27%，特异性为91.30%，Kappa值为0.871，ROC曲线下面积为0.878（P均<0.01）。动脉可切除性准确性为98.55%，敏感性100%，特异性为90.91%，Kappa值为0.882，ROC曲线下面积为0.901（P均<0.01）。静脉可切除性准确性为97.83%，敏感性为98.75%，特异性为91.67%，Kappa值为0.865，ROC曲线下面积为0.859（P均<0.01）。结论双源64层CT血管造影评估胰腺癌血管侵犯程度及可切除性有较高准确性、敏感性、特异性，临床诊断与评估价值高。

[关键词] 胰腺癌；血管造影术；血管侵犯；双源计算机断层扫描

[中图分类号] R735.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）21-0047-04

胰腺癌恶性程度高、治疗难度大、预后差，5年生存率仅约5%。胰腺癌发病率逐年升高，然而确诊时近80%患者已为中晚期，仅约15%的患者可采取手术切除治疗[1，2]。TNM临床分期无法准确反映可切除性，影像学术前评估是预测胰腺癌可切除性的重要手段，对于无明显肝转移或淋巴结转移的患者，胰腺周围血管侵犯程度则成为决定手术可切除性的重要因素[3，4]，但尚无明确结论支持某一种影像学检查手段具有术前可切除性独立预测价值。双源计算机断层扫描（CT）系统可以同时采集双能量CT数据，获得更高画质和精确度的重建图像，是一种新型CT技术。本研究采用双源64层CT血管造影对胰腺癌周围血管侵犯程度评估，探讨双源64层CT血管造影对胰腺癌术前可切除性预测的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2013年5～12月浙江省肿瘤医院收治的胰腺癌拟行择期手术患者23例，术前均采用64层螺旋CT进行影像学检查，术后病理结果确诊为胰腺癌，年龄24～65岁，平均（45.34±11.53）岁，男16例，女7例，TNM分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例，肿瘤位于胰头区15例，体尾部8例。

1.2 仪器及方法

采用西门子 SOMATOM Definition Flash双源（64层）CT系统，患者取仰卧位，先常规上腹部平扫再三期动态增强，范围包括胰腺、肝脏，采用自动双筒高压注射器于肘前静脉团注碘造影剂安射力（320 mg/mL）2 mL/kg，4.0 mL/s，动脉期、门静脉期、胰腺实质期延迟时间分别为21 s、45 s、70 s。双能模式扫描参数：管电压分别为100 kVp、Sn140 kVp，电流分别为230 mL、178 mA，螺距0.891，旋转时间5 s，层厚0.9 mm，重建层距1.0 mm，卷积核值为D30f。扫描方向从膈顶至髂脊上缘。将获得图像调入西门子MMWP图像处理工作站，实现容积重建、最大密度投影、曲面重建、平面重建形成胰腺周围血管造影三维成像，描述肿瘤形态、大小、部位及周围血管，综合判断血管侵犯程度，将腹腔动脉、肝总动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、门静脉、脾动脉、脾静脉纳入评价对象。

1.3评价标准及方法

由两名影像科资深医生进行独立阅片，根据病史资料及三维重建影像资料综合评价胰腺癌可切除性，评价依据要素：血管侵犯程度及肿瘤大小、部位。血管侵犯程度评判标准分为5级，0级：肿瘤与血管不接触；1级：肿瘤与血管接触范围≤管周1/4；2级：接触范围为管周1/4～1/2；3级：接触范围为管周1/2～3/4；4级：血管完全受肿瘤侵犯，管腔狭窄、闭塞或癌栓形成；多支受侵犯血管以侵犯程度重者为准。动脉侵犯程度≤1级或静脉侵犯程度≤2级为术前CT评价经典切除术可切除判断标准，肿瘤侵犯或包裹脾动脉或脾静脉者可视为可切除（可行脾切除术），余均视为不可切除[5]，最终以术中实际所见及手术结果为判断的“金标准”。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，术前判断与“金标准”进行对照，计算术前判断的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及Kappa系数，采用受试者工作（ROC）曲线评价预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术情况

23例患者均行开腹腹腔探查，肿瘤直径1.5～9.7 cm，平均（5.3±1.4）cm，肿瘤位于胰头区15例，体尾部8例。其中17例实施根治性治疗，其中10例行胰十二指肠切除，2例行胰十二指肠切除术联合血管切除，4例行胰体尾部根治术+脾切除术，1例行保脾胰体尾部根治术，余6例腹腔探查后判断为不可切除则接受姑息手术治疗。23例患者纳入评价的161条血管中，可切除血管138条，不可切除血管23条。

2.2术前双源64层CT评估血管侵犯情况

术前双源64层CT检查显示，肿瘤形态、大小与术中所见基本一致，20例密度均匀，3例密度不均匀，1例可见散在高密度点状钙化影，14例胆总管增宽，15例肝内胆管增宽，6例与十二指肠界限不清。23例患者纳入评价的161条血管中共139条为可切除，不可切除22条，其中76条血管未受侵犯，64条血管受侵犯，其中腹腔动脉4条，肝总动脉9条，肠系膜上动脉5条，肠系膜上静脉20条，门静脉21条，脾动脉2条，脾静脉3条。血管侵犯程度：0级97条，1级26条，2级23条，3级10条，4级5条。见表1。

表1 术前双源64层CT评估血管侵犯程度endprint

2.3术前双源64层CT评估可切除性评估价值

术前双源64层CT评估可切除性准确性为98.14%，敏感性99.27%，特异性为91.30%，阳性预测值为98.56%，阴性预测值为95.45%，Kappa值为0.871，ROC曲线下面积为0.878（P均<0.01）。动脉可切除性准确性为98.55%，敏感性100%，特异性为90.91%，阳性预测值为98.31%，阴性预测值为100%，Kappa值为0.882，ROC曲线下面积为0.901（P均<0.01）。静脉可切除性准确性为97.83%，敏感性和阳性预测值均为98.75%，特异性和阴性预测值均为91.67%，Kappa值为0.865，ROC曲线下面积为0.859（P均<0.01）。见表2、图1。

表2 术前双源64层CT术前评估与手术结果

图1 术前双源64层CT评估血管侵犯可切除性评估价值ROC曲线

3讨论

胰腺解剖结构复杂，血供丰富，肿瘤细胞与血管的关系与肿瘤远处转移及肿瘤是否可行根治切除术治疗密切相关。目前对血管侵犯程度的评价日趋量化，2009年版NCCN用度数描述血管包绕或侵犯程度，并以180°为判断可切除的临界[6]，但目前各项研究对可切除性评价标准尚未统一，并认为动脉与静脉侵犯程度在可切除性判断中存在差异，静脉侵犯程度的宽容性较动脉大，本研究采用临床常用的5级评价法，对CT血管造影进行评价，以往研究中判断的准确性、敏感性和特异性均较高，结果具有可靠性[7，8]。

64层CT扫描在以往胰腺癌诊断中应用具备较高的准确性，但仍存在较高噪声与对比度难以兼得等不足，而双源64层CT则在此基础上可同时获得双能量CT图像，在各能谱中选择较优的对比度和低噪声能量，经图像处理可得到更清晰的重建图像，高千伏电压图像噪声小，但对比度不足，低千伏电压图像噪声大，但对比度好，通过专业处理软件处理得出一些了衍生序列，获得包括单能谱图像、线性或非线性融合图像、虚拟平扫图像等多方位判断的影像学资料，还可以将两者优势结合得到高分辨率的清晰图像[9]。单能谱100 kVp图像可获得较大的胰腺正常实质组织与肿瘤之间的差值，同时噪声较对比度更高的60 kVp小，画质较为优越[10]；单能谱140 kVp图像噪声则非常低，但对比度较差，利用100 kVp和140 kVp各50%线性融合则可获得较为均衡的高清晰度画质并优于标准120 kVp图像，而非线性融合较线性融合更适于胰腺癌的影像学特征判断，其他衍生序列更有利于提高胰腺癌及周围组织的判断的敏感性[11]。64层断层扫描速度快，厚度及重建厚度更薄均不超过1.0 mm，从而保证了图像高分辨率和清晰度，双源64层CT血管造影所获得的血管重建图像及胰腺肿瘤、胰腺实质图像画质清晰，有利于对血管侵犯程度的判断，本研究纳入胰腺周围7条主要动、静脉血管，结果显示，其中≥1级的血管64条，肠系膜上静脉和门静脉是最易受侵犯血管，有研究显示脾静脉易受到侵犯与本研究观察结果不一致，但由于脾动脉或静脉即使完全包裹仍可视为可切除，对可切除性判断影响并不大。以动、静脉侵犯程度区别判断可切除血管，预测共有139条为可切除，22条不可切除。

纳入本组患者均接受开腹腹腔探查，对不可根治切除者采取姑息手术治疗，将术前评估结果与术中所见及手术结果进行对比，术前双源64层CT评估可切除性准确性为98.14%，敏感性99.27%，特异性为91.30%，阳性预测值为98.56%，阴性预测值为95.45%，Kappa值为0.871，ROC曲线下面积为0.878。分别对动脉、静脉的预测进行分析，术前双源64层CT对动脉侵犯可切除性评估准确性、敏感性、阴性预测值均高于静脉，但对静脉侵犯可切除性评估的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值仍较高，准确性、敏感性均高于国内64层CT术前评估结果[12，13]。术前双源64层CT评估结果与“金标准”一致性高，经ROC曲线检验均具有很高的临床应用价值。分析假阳性2例为术前3级患者肿瘤与肠系膜上静脉粘连紧密，接触范围在1/2左右，术前判断为难以彻底剥离，术中见两者间仍存在分离可能，经钝性分离两者最终完全分离，切缘病理学检验为阴性。1例假阴性为术前肠系膜上静脉侵犯2级患者，术中见肿瘤与肠系膜上静脉粘连密实无法完全分离而放弃切除。

综上所述，双源64层CT血管造影通过快捷、高效、方便获得胰腺肿瘤及周围血管走行、形态结构高质量图像，有助于术前对血管侵犯程度及可切除性进行预测，具有较高准确性、敏感性和特异性，是术前治疗方案制定的较为可靠的辅助检查手段。

[参考文献]

[1] Akimasa N，Akiyuki K，Tsutomu F，et al. Correlation between radiographic classification and pathological grade of portal vein wall invasion in pancreatic head cancer[J].Annals of Surgery，2012，55（1）：103-108.

[2] Karthikeshwar K，Anand D. Incidental findings in patients evaluated for thoracic aortic pathology using computed tomography angiography[J]. Annals of Vascular Surgery，2012，26（3）：306-311.

[3] Shailesh V，Shrikhande S，George B，et al. Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma：A review of the literature[J]. HPB，2012，14（10）：658-668.endprint

[4] 方驰华，苏仲和，范应方，等. 腹部医学图像三维可视化系统在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的作用[J]. 中华外科杂志，2010，48（9）：681-685.

[5] Graser A，Becker CR，Staehler M，et al. Single-phase dual-energy CT allows for characterization of renal masses as benign or malignant[J]. Investigative Radiology，2010，45（7）：399-405.

[6] Nora H，Bernhard K，Julien D，et al. Ion range estimation by using dual energy computed tomography[J]. Zeitschrift für Medizinische Physik，2013，23（4）：300-313.

[7] Yukiko M，Takanobu K，Atsushi O，et al. Clinical and immunological characterization of paraneoplastic retinopathy[J]. Investigative Ophthalmology & Visual science，2013，54（8）：5424-5431.

[8] 柴瑞梅，任克，张智伟，等. 双源CT灌注扫描对胰腺癌诊断的应用价值[J]. 中华临床医师杂志，2013，7（1）：44-47.

[9] M Westwood，M AlL Burgers，K Redekop，et al. A systematic review and economic evaluation of new-generation computed tomography scanners for imaging in coronary artery disease and congenital heart disease： Somatom Definition Flash， Aquilion ONE， Brilliance iCT and Discovery CT750 HD[J]. Health Technology Assessment （Win chester， England），2013，17（9）：1-243.

[10] Norio F，Yuichiro N，Shigehiko T. A case of infected subdural hematoma accompanied by cerebral infarction[J]. No shinkei geka Neurological Surgery，2013，41（5）：407-413.

[11] 薛华丹，刘炜，孙昊，等. 第二代双源CT双能扫描模式对胰腺癌的影像诊断价值初探[J]. 中国医学科学院学报，2010，32（6）：640-644.

[12] 刘佳怿，张俊. 能量CT在胰腺肿瘤诊断中的研究现状[J]. 实用放射学杂志，2013，29（6）：1008-1010.

[13] 荣愈平，黄汉涛，刘家盛. 64排螺旋CT血管成像对胰腺癌血管侵犯的评估[J]. 腹部外科，2011，24（1）：38-40.

（收稿日期：2014-01-13）endprint