关节镜在临床中的应用

柴建秋　维悌

关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，医生可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。

一、膝关节

膝关节表面覆盖的软组织少，便于内窥镜的操作。初期关节镜应用于关节结构和半月板、交叉韧带病变观察，明确诊断后行直视式手术。现在可以进行各种微创滑膜、韧带、骨与软骨手术。膝关节镜的发展带动了其他关节镜的问世和应用。

半月板。在诊断半月板某些部位损伤方面，关节镜比造影和核磁共振差。造影对于评价膝关节后内侧结构优于前者，核磁共振对于半月板损伤整体诊断阳性率也高于关节镜，这可能是由于关节周围的韧带、滑膜等组织限制其拓展视野，使周边病变不能被直接发现，需要设备的进一步升级完善，比如加入关节内超声检查设备等。对比传统半月板切除术，关节镜微创治疗可以保留更多有生理功能的半月板，切除尽可能多的病变组织，更好地清除影响关节功能恢复的病理因素，提高手术质量。传统手术加重机体的负担，使恢复时间延长、功能锻炼推迟，并可能加重局部损害，导致术后关节粘连，遗留不同程度功能障碍。因此，关节镜的微创技术具有明显优势。

交叉韧带。交叉韧带，尤其是前交叉韧带的尽快修复对于关节功能恢复具有显著意义。损伤早期肢体的保护动作不利于进行关节特殊物理检查，尤其是在伴有骨折等情况时，及时应用关节镜检查和治疗可以减轻患者痛苦，减少继发病变，促进早期恢复功能。针对陈旧和新鲜的韧带完全断裂，均可以在关节镜下进行髁间窝成型术及韧带重建术，目前应用较多的有骨-腱-骨挤压螺钉法重建前后交叉韧带、自体/异体肌腱/人工韧带重建前后交叉韧带等。关节镜转向自如的镜头，能帮助我们清楚地看到韧带起止点，建立骨通道、完成挤压螺钉固定工作。由于后交叉韧带的重建技术难度比前交叉韧带大，加上髁间窝的局限性和前交叉韧带的遮挡，对其重建更需要良好的视野，往往需要增加后侧手术入路，如进行传统手术将导致膝关节后侧软组织大面积剥离，而且不能取得理想显露效果。使用关节镜进行手术，后侧显露就可游刃有余。另外，针对韧带不完全断裂，利用镜头可以清晰地辨别损伤部位，使用刨削器等特殊工具使其变平滑，加用射频技术使松弛的韧带紧缩。在关节镜基础上应用的射频技术，对关节软组织损伤修复也具有良好的帮助作用。

膝关节骨损伤修复。目前已用于关节内细小的骨折、骨性关节病等诊治。对于关节内的骨折如髁间嵴撕脱骨折、胫骨平台骨折等，可以在关节镜下直接固定，或者利用其扩大监视范围，显示直视不易观察的部位，避免扩大切口，增加创伤。骨性关节病是退化性疾病，针对该病的治疗包括关节冲洗术、清扫术、成型术、截骨术等。由于患者就医的态度日渐积极，我们需要处理的早期病变也就更多，使用关节镜可以更加贴近患处对病变组织进行处理。青年时期膝关节不恰当的穿刺可使退化过程提前到来，相比之下退化性关节应当更加小心保护，关节镜的微创技术是合理的选择。

感染性、非感染性关节炎。关节镜可以用于化脓性关节炎治疗。慢性滑膜改变的疾病如风湿类风湿关节炎、痛风性关节炎、滑膜性软骨瘤病、结核、肿瘤、色素绒毛结节性滑膜炎等疾患，均可以利用关节镜确诊和

治疗。

二、髋关节

髋关节手术更加要减少软组织破坏，因股骨头对缺血的耐受性非常差。使用关节镜可以对股骨头缺血坏死与滑膜软骨瘤病等进行治疗。针对前者的治疗具有损伤小、准确、有效、简便的优点。关节镜下进行死骨清除、髓心减压、植骨、带血管蒂骨移植等操作，更加清晰细微，并能检查关节内各个部位组织变化而不破坏圆韧带。针对骨性关节炎、类风湿关节炎、关节盂唇破裂等能够进行镜下滑膜切除、退变软骨修整、破裂关节盂唇局部切除、直视下进行关节腔内冲洗治疗。特别是滑膜软骨瘤病被明确诊断后，清除游离体是一件困难的事，不可能因为取净它而过大扩展切口，镜下操作则是良好的解决办法。由于髋关节是一个典型的杵臼关节，连接紧密而且表面软组织发达，进行关节镜操作要有很高的技术。在国外《Arthroscopy》（关节镜检查）杂志1987年的年度评论中指出，由于技术复杂，充满危险性，髋关节镜应该仅由经验非常丰富的关节外科医生来操作。即使这样，其并发症仍然高出膝关节很多，髋关节与膝关节并发症之比为64∶31。

三、肩关节

已经开展的关节镜肩关节手术有肩周炎松解术、肩袖损伤修补术、肩峰成型术和滑囊切除术等治疗手段。辅助性肩关节镜的优点在于可直接观察和处理肩肱关节和肩峰下关节内病变，明确诊断，指导手术方法选择，术后康复快。其中对于肩关节前方不稳定的治疗，传统的开放手术现在多数可在关节镜下得到解决，并且可以早期进行康复锻炼，并发症少，最终疗效与开放手术几乎相同。在诊断方面，关节镜是对上盂唇前后向撕裂损伤可靠的定性诊断手段，比核磁共振与CT均佳。

四、腕、肘关节

肘关节结构简单，并且体表软组织较薄，有助于关节镜应用。肘关节游离体摘除术、磨损塑型术、骨赘切除术、关节囊松解术的桡骨头部分切除术等，减少了因为开放手术引起的制动时间长、发生再粘连的问题。腕关节由尺桡骨、腕骨、韧带和软骨构成，结构相对复杂，具有滑膜、韧带、软骨、三角软骨等结构，开展关节镜技术有些难度。到目前为止，国内实际应用较少但仍然是成功的。这两个关节共同点在于：毗邻的血管神经或者肌腱等滑动装置与可以进入关节的穿刺点很接近，容易造成上述结构的副损伤。已经成功开展的腕关节诊疗项目有腕管松解、滑膜软骨瘤清除、三角软骨相关处理等，特别是针对舟状骨骨折的镜下植骨内固定术，创伤小、血供破坏少，有利于骨折愈合。在腕关节慢性疼痛性疾病的诊断中，关节镜与关节造影相比更利于明确腕关节疾患的确认，对于明确三角软骨撕裂的效果最佳。

五、踝关节

该关节功能同膝关节一样以承受躯体重量为主，在关节镜的使用机会上居第三位。常采用前内和前外入路，后侧与前正中较少。作为负重关节，尽量减少行走时疼痛是疾病治疗的主要目的，原则上与在膝关节应用的适应证与禁忌证基本相同。实际应用中如滑膜切除术、关节融合术等，与传统方法相比，同样具有损伤小、痛苦小、切除均匀合理、术后并发症少的优点。

六、指（趾）关节

这一类关节细小，关节镜技术的应用相对少些，目前在国内还未见报道。国外已经有在跖趾关节、拇指及其他中等大小指间关节利用直径在2mm以下的关节镜进行软骨等手术的治疗病例。